Vergleich des Verschlusses des linken Vorhofohrs mit der medizinischen Standardtherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer TAVI unterziehen (TAVI/LAAO)

Hintergrund und Begründung

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist eine minimalinvasive Behandlungsoption für Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose. Die Überlegenheit von TAVI gegenüber einer medizinischen Behandlung wurde in der randomisierten PARTNER-B-Studie gezeigt, gefolgt von der PARTNER-A-Studie, die eine Nichtunterlegenheit gegenüber einem invasiveren chirurgischen Aortenklappenersatz am offenen Herzen bei Hochrisikopatienten zeigte. In den letzten Jahren wurden weltweit viele Patienten erfolgreich mit TAVI behandelt.

Die peri- und postprozedurale Morbidität unterschied sich erheblich zwischen der chirurgischen und der interventionellen Behandlungsgruppe in der PARTNER-A-Studie: während schwere Blutungen (19,5 % vs. 9,3 % nach 30 Tagen) und neu auftretendes Vorhofflimmern (16 % vs. 8,6 % nach 30 Tagen) treten häufiger bei chirurgisch behandelten Patienten auf, Gefäßzugangskomplikationen (3,8 vs. 17 % nach 30 Tagen) und neurologische Ereignisse (5,5 % vs. 2,4 % nach 30 Tagen) treten in der TAVI-Population häufiger auf. Die höhere Rate neurologischer Ereignisse in der TAVI-Gruppe war besonders besorgniserregend, da sie mit einer höheren Mortalität und den klinischen Auswirkungen schwerwiegender neurologischer Ereignisse auf die Lebensqualität und das tägliche Funktionieren des Patienten verbunden ist. Nur etwa 40–50 % der Schlaganfälle ereignen sich intraprozedural, gefolgt von einer höheren Risikorate in der ersten Woche und einem konstanten Risiko danach. Nach 30 Monaten verzeichnete die Operationsgruppe eine zahlenmäßig höhere Schlaganfallrate, die jedoch statistisch nicht signifikant war. Maßnahmen zur Senkung der Schlaganfallrate nach Eingriffen und nach Eingriffen wurden und werden weiterhin gesucht.

Während durch Eingriffe verursachte Schlaganfälle höchstwahrscheinlich durch Verbesserungen der Ventileinführsysteme (kleinere Einführsysteme) und mehr Erfahrung des Bedieners reduziert werden können, werden Geräte zum Schutz des Gehirns derzeit in Versuchen getestet, die vorläufigen Ergebnisse sind jedoch eher enttäuschend. Risikofaktoren für postoperative Schlaganfälle nach TAVI sind eine Vorgeschichte von Schlaganfällen, eine ausgedehntere periphere Gefäßerkrankung und eine höhere Funktionsklasse.

Eine besonders besorgniserregende Untergruppe von Patienten sind Patienten mit Vorhofflimmern: Prädiktor für frühe (Tag 1–30) zerebrovaskuläre Ereignisse war neu auftretendes Vorhofflimmern (OR 2,76), wohingegen chronisches Vorhofflimmern ein Prädiktor für das Auftreten war (OR 2,84). der letzten (>30 Tage) zerebrovaskulären Ereignisse. Amat-Santos berichtete über eine höhere Rate an Schlaganfällen/systemischen Embolien bei Patienten mit im Krankenhaus neu aufgetretenem Vorhofflimmern nach TAVI (13,6 % vs. 3,2 % nach 30 Tagen). Bei Patienten, bei denen während oder nach dem Eingriff, bei dem keine Antikoagulation eingeleitet wurde, neu aufgetretenes Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, kam es innerhalb von 30 Tagen zu einer alarmierend hohen Schlaganfallrate von 40 %.

Trotz dieser Ergebnisse und der hohen Prävalenz von Vorhofflimmern (AF) von etwa 33 % in der gesamten TAVI-Population erhielten nur 30 % der AF-Patienten vor und nur 70 % nach der TAVI Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Während die orale Antikoagulation bei diesen Patienten eine wirksame medizinische Behandlung zur Vorbeugung eines ischämischen Schlaganfalls darstellt, wird sie den Patienten aufgrund ihres hohen Blutungsrisikos oft vorenthalten. TAVI-Patienten leiden in der Regel nicht nur an zahlreichen Komorbiditäten und werden mehrfach medikamentös behandelt, sondern leiden auch unter zahlreichen Blutungsrisikofaktoren. Der Blutungsrisiko-Score (HASBLED-Score) drückt das Risiko schwerer Blutungen anhand eines Bewertungssystems aus, das aus 9 individuellen Risikofaktoren für Blutungen besteht; Bei einem Patienten besteht ein hohes Blutungsrisiko, wenn drei oder mehr Faktoren vorliegen. Der Schlaganfall-Risiko-Score (CHA2DS2-Vasc-Score) besteht aus 9 individuellen Risiko-Scores für Schlaganfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern. Beide Risikoscores weisen gemeinsame Risikofaktoren auf, wie etwa Alter, Bluthochdruck und früherer Schlaganfall. Daher ist es nicht verwunderlich, dass Patienten mit dem höchsten Schlaganfallrisiko gleichzeitig auch das höchste Risiko für schwere Blutungen haben. Die TAVI-Population stellt eine solche Hochrisikogruppe mit einer hohen Prävalenz der oben genannten Risikofaktoren dar: Das Durchschnittsalter der Patienten in der PARTNER-Studie betrug 84 Jahre, wobei 11 % eine schwere Nierenfunktionsstörung aufwiesen, etwa 75 % eine Indikation für die gleichzeitige Einnahme von Acetylsalicylsäure hatten und alle litten per Definition an Herzversagen. In Storteckys Studie an TAVI-Patienten mit Vorhofflimmern betrug der durchschnittliche CHA2DS2-Vasc-Score 4,5, wobei >95 % der Patienten einen Score von >3 hatten.

Der Verschluss des linken Vorhofohrs (LAAO) ermöglicht den Verzicht auf eine orale Antikoagulation und bietet gleichzeitig einen mindestens ebenso guten Schutz vor Schlaganfällen und peripheren Embolien. Es kann daher eine attraktive Alternative zur oralen Antikoagulation bei TAVI-Patienten sein: Das Konzept der LAAO basiert auf der Tatsache, dass die Thrombusbildung bei Vorhofflimmern zu >90 % im linken Vorhofohr (LAA) auftritt. Durch den mechanischen Verschluss des LAA wird das Schlaganfallrisiko verringert, indem die Quelle der Thrombusbildung beseitigt wird.

Klinische Studien haben bewiesen, dass dieses Konzept wahr ist: In der PROTECT-AF-Studie wurden mehr als 700 Patienten randomisiert entweder einer LAA-Okklusion oder einer medikamentösen Therapie (VKA) zugeteilt. Nach einem Jahr wurde die Nichtunterlegenheit der LAAO nachgewiesen, wobei in der LAAO-Gruppe zahlenmäßig weniger Embolieereignisse auftraten. Auf einer europäischen Konferenz (EuroPCR-Konferenz) 2013 berichtete Holmes (Hauptforscher der PROTECT-AF-Studie) über 4-Jahres-Follow-up-Daten mit einer signifikanten Reduzierung der Kombination aus Schlaganfall/peripherer Embolie/kardiovaskulärem Tod um 40 % und einer Reduzierung um 34 %. Reduzierung der Gesamtmortalität in der LAAO-Gruppe im Vergleich zur oralen Antikoagulation. Durch die Reduzierung von Blutungskomplikationen ist davon auszugehen, dass Morbidität und Mortalität zwischen den beiden Gruppen weiterhin voneinander abweichen werden. Vergleichbare Ergebnisse aus einem großen Register mit Amplatzer-Geräten (St. Jude Medical, St. Paul, USA) für LAAO wurden berichtet: Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 32 Monaten kam es bei 7 % der Patienten zu kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und peripherer Embolie. In der letztgenannten Studie wurde die orale Antikoagulation bei allen Patienten nach LAAO sofort gestoppt.

In der hier vorgeschlagenen Studie „Randomisierter Vergleich des Verschlusses des linken Vorhofohrs im Vergleich zur medikamentösen Standardtherapie von Vorhofflimmern bei Patienten, die sich einer transfemoralen Transkatheter-Aortenklappenimplantation“ unterziehen, testen die Forscher die Hypothese, dass LAAO der medikamentösen Standardtherapie bei Hochrisiko-TAVI überlegen ist Bevölkerung. Diese Hypothese wurde bisher in früheren Studien nicht untersucht. Das Design ist eine vom Forscher initiierte, randomisierte, multizentrische, nicht verblindete All-Comer-Studie. Es versteht sich, dass es sich hierbei um einen Pilotversuch mit der Absicht handelt, die Sicherheit nachzuweisen, der jedoch nicht ausreicht, um eine Überlegenheit gegenüber einer medizinischen Therapie zu zeigen.