Сравнение окклюзии ушка левого предсердия со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с ФП, перенесших TAVI (TAVI/LAAO)

Предыстория и обоснование

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) является минимально инвазивным методом лечения пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом. Превосходство TAVI над медикаментозным лечением было продемонстрировано в рандомизированном исследовании PARTNER B, за которым последовало исследование PARTNER A, показавшее не меньшую эффективность по сравнению с более инвазивной хирургической заменой аортального клапана на открытом сердце у пациентов с высоким риском. За последние годы многие пациенты во всем мире успешно прошли лечение с помощью TAVI.

Пери- и постпроцедурная заболеваемость значительно различалась в группе хирургического и интервенционного лечения в исследовании PARTNER A: при большом кровотечении (19,5% против 9,3% через 30 дней) и впервые возникшей фибрилляции предсердий (16% против 8,6% через 30 дней) чаще возникают у хирургически леченных пациентов, осложнения сосудистого доступа (3,8 против 17% через 30 дней) и неврологические события (5,5% против 2,4% через 30 дней) чаще встречаются в популяции TAVI. Более высокая частота неврологических событий в группе TAVI вызывала особую озабоченность, учитывая ее связь с более высокой смертностью и клиническим влиянием основных неврологических событий на качество жизни и повседневное функционирование пациентов. Только около 40-50% инсультов происходят во время процедуры, с более высоким уровнем риска в первую неделю и постоянным риском в последующем. Через 30 месяцев в хирургической группе наблюдалась численно более высокая частота инсультов, хотя и не статистически значимая. Меры по снижению частоты процедурных и постпроцедурных инсультов искали и продолжают искать.

В то время как процедурные инсульты, скорее всего, могут быть уменьшены за счет усовершенствования клапанных систем доставки (меньшие по размеру системы доставки) и большего опыта оператора, устройства защиты головного мозга в настоящее время проходят испытания, но предварительные результаты довольно разочаровывают. Факторами риска послеоперационных инсультов после TAVI являются инсульт в анамнезе, более обширное поражение периферических сосудов и более высокий функциональный класс.

Подгруппой пациентов, вызывающих особое беспокойство, являются пациенты, страдающие фибрилляцией предсердий: предиктором ранних (с 1 по 30 день) цереброваскулярных событий была впервые возникшая фибрилляция предсердий (ОШ 2,76), тогда как хроническая фибрилляция предсердий была предиктором (ОШ 2,84) возникновения поздние (>30 дней) нарушения мозгового кровообращения. Amat-Santos сообщил о более высокой частоте инсультов/системной эмболии у пациентов с впервые возникшей в больнице фибрилляцией предсердий после TAVI (13,6% против 3,2% через 30 дней). У пациентов с впервые выявленной мерцательной аритмией во время или после процедуры, при которой антикоагулянтная терапия не назначалась, наблюдалась тревожно высокая 30-дневная частота инсульта — 40%.

Несмотря на эти результаты и высокую распространенность фибрилляции предсердий (ФП) около 33% в общей популяции TAVI, только 30% пациентов с ФП получали антагонисты витамина К (АВК) до и только 70% после TAVI. Хотя пероральные антикоагулянты являются эффективным средством профилактики ишемического инсульта у этих пациентов, их часто не назначают больным из-за высокого риска кровотечения. Пациенты с TAVI обычно не только страдают от большого количества сопутствующих заболеваний и принимают полимедикаменты, но также страдают от многих факторов риска кровотечения. Шкала риска кровотечения (шкала HASBLED) выражает риск большого кровотечения с помощью системы оценки, состоящей из 9 индивидуальных факторов риска кровотечения; пациент находится в группе высокого риска кровотечения при наличии 3 и более факторов. Шкала риска инсульта (шкала CHA2DS2-Vasc) состоит из 9 индивидуальных шкал риска инсульта у пациентов, страдающих мерцательной аритмией. Оба показателя риска имеют общие факторы риска, такие как возраст, артериальная гипертензия и перенесенный инсульт. Поэтому неудивительно, что пациенты с самым высоким риском инсульта в то же время имеют самый высокий риск больших кровотечений. Такую группу высокого риска с высокой распространенностью вышеперечисленных факторов риска образует популяция TAVI: средний возраст пациентов в исследовании PARTNER составил 84 года, у 11% выявлена ​​тяжелая почечная недостаточность, около 75% имели показания к одновременному приему ацетилсалициловой кислоты и все страдали по определению от сердечной недостаточности. В исследовании Stortecky у пациентов с TAVI, страдающих ФП, средний балл по шкале CHA2DS2-Vasc составил 4,5, при этом >95% пациентов имели балл >3.

Окклюзия ушка левого предсердия (УЛАО) позволяет избежать приема пероральных антикоагулянтов и в то же время обеспечивает не менее хорошую защиту от инсультов и периферических эмболий. Таким образом, это может быть привлекательной альтернативой пероральным антикоагулянтам в популяции пациентов с TAVI: концепция LAAO основана на том факте, что тромбообразование при фибрилляции предсердий происходит более чем в 90% случаев в ушке левого предсердия (LAA). Механическая окклюзия УЛП снижает риск инсульта за счет устранения источника тромбообразования.

Клинические исследования подтвердили правильность этой концепции: в исследовании PROTECT-AF > 700 пациентов были рандомизированы либо для окклюзии УЛП, либо для медикаментозной терапии (АВК). Через год была доказана не меньшая эффективность LAAO с численно меньшим числом эмболических событий в группе LAAO. На европейской конференции (конференция EuroPCR) 2013 г. Холмс (главный исследователь исследования PROTECT-AF) сообщил о четырехлетних данных наблюдения со значительным 40-процентным снижением комбинации инсульта/периферической эмболии/смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 34 % снижение смертности от всех причин в группе LAAO по сравнению с пероральными антикоагулянтами. Можно ожидать, что за счет уменьшения осложнений, связанных с кровотечением, заболеваемость и смертность будут по-прежнему различаться между двумя группами. Сопоставимые результаты большого реестра с использованием устройств Amplatzer (Санкт-Петербург). Jude Medical, Сент-Пол, США) для LAAO: после среднего периода наблюдения 32 месяцев сердечно-сосудистая смерть, инсульт и периферическая эмболия произошли у 7% пациентов. В последнем исследовании пероральные антикоагулянты были немедленно прекращены после LAAO у всех пациентов.

В предложенном здесь «Рандомизированном сравнении окклюзии ушка левого предсердия со стандартной медикаментозной терапией фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших трансфеморальную транскатетерную имплантацию аортального клапана», исследователи проверяют гипотезу о том, что LAAO превосходит стандартную медикаментозную терапию при TAVI высокого риска. Население. Эта гипотеза не была исследована предыдущими исследованиями до сих пор. Дизайн представляет собой инициированное исследователем, рандомизированное, многоцентровое, неслепое исследование с участием всех желающих. Понятно, что это пилотное испытание с намерением доказать безопасность, но недостаточное, чтобы продемонстрировать превосходство над медикаментозной терапией.