接受 TAVI 的 AF 患者左心耳封堵术与标准药物治疗的比较 (TAVI/LAAO)

背景和理由

经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 是患有严重症状性主动脉瓣狭窄患者的微创治疗选择。 TAVI 优于药物治疗的优势已在随机 PARTNER B 试验中得到证实，随后的 PARTNER A 试验表明，在高危患者中，TAVI 与更具侵入性的心脏直视手术主动脉瓣置换术相比具有非劣效性。 在过去的几年里，全世界有许多患者成功接受了 TAVI 治疗。

在 PARTNER A 试验中，手术组和介入治疗组的围手术期和术后发病率存在显着差异：大出血（30 天时分别为 19.5% 和 9.3%）和新发心房颤动（30 天时分别为 16% 和 8.6%）在接受手术治疗的患者中更常见，血管通路并发症（30 天时 3.8% 对 17%）和神经系统事件（30 天时 5.5% 对 2.4%）在 TAVI 人群中更常见。 鉴于 TAVI 组较高的神经系统事件发生率与较高的死亡率以及主要神经系统事件对患者生活质量和日常功能的临床影响相关，因此尤其值得关注。 只有大约 40-50% 的中风发生在手术过程中，随后第一周的危险率更高，此后危险持续存在。 30 个月后，手术组的卒中发生率在数值上更高，尽管没有统计学意义。 过去和现在仍在寻找降低手术和手术后卒中发生率的措施。

虽然通过改进阀门输送系统（更小的输送系统）和更多的操作员经验很可能会减少程序性中风，但大脑保护装置目前正在试验中进行测试，但初步结果相当令人失望。 TAVI 术后卒中的危险因素是既往卒中史、更广泛的外周血管疾病和更高的功能等级。

特别关注的患者亚组是患有心房颤动的患者：早期（第 1-30 天）脑血管事件的预测因子是新发心房颤动（OR 2.76），而慢性心房颤动是发生的预测因子（OR 2.84）晚期（> 30 天）脑血管事件。 Amat-Santos 报道，在 TAVI 后住院的新发心房颤动患者中风/全身性栓塞的发生率更高（30 天后分别为 13.6% 和 3.2%）。 在未开始抗凝治疗的手术期间或之后被诊断为新发心房颤动的患者经历了 40% 的惊人的高 30 天卒中率。

尽管有这些结果，而且在整个 TAVI 人群中房颤 (AF) 的患病率很高，约为 33%，但只有 30% 的 AF 患者之前服用过维生素 K 拮抗剂 (VKA)，而在 TAVI 之后只有 70%。 虽然口服抗凝药是预防这些患者缺血性中风的有效药物治疗，但由于出血风险高，患者通常不使用口服抗凝药。 TAVI 患者通常不仅有很多合并症和多种药物，而且还有很多出血风险因素。 出血风险评分（HASBLED 评分）用由 9 个独立的出血风险因素组成的评分系统来表达大出血的风险；如果存在 3 个或更多因素，则患者出血风险高。 中风风险评分（CHA2DS2-Vasc 评分）由 9 项针对心房颤动患者的中风风险评分组成。 两种风险评分都有共同的风险因素，例如年龄、高血压和既往中风。 因此，中风风险最高的患者同时发生大出血的风险最高也就不足为奇了。 TAVI 人群构成了上述风险因素高发的高危人群：PARTNER 试验中患者的平均年龄为 84 岁，其中 11% 表现出严重的肾功能损害，约 75% 的患者有同时使用乙酰水杨酸的指征，并且根据定义，所有人都患有心力衰竭。 在 Stortecky 对患有 AF 的 TAVI 患者的研究中，平均 CHA2DS2-Vasc 评分为 4.5，>95% 的患者评分 >3。

左心耳封堵术 (LAAO) 可以避免口服抗凝药，同时提供至少同样好的预防中风和外周栓塞的保护。 因此，它可能是 TAVI 患者群体中口服抗凝药的一种有吸引力的替代方法：LAAO 的概念基于这样一个事实，即心房颤动中的血栓形成发生在 >90% 的左心耳 (LAA) 中。 LAA 的机械闭塞通过消除血栓形成的来源来降低中风风险。

临床研究证明了这个概念是正确的：PROTECT-AF 研究将超过 700 名患者随机分配到左心耳封堵术或药物治疗 (VKA) 组。 一年后，LAAO 的非劣效性得到证实，LAAO 组的栓塞事件数量较少。 在 2013 年的一次欧洲会议（EuroPCR 会议）上，Holmes（PROTECT-AF 试验的首席研究员）报告了 4 年的随访数据，卒中/外周栓塞/心血管死亡的复合事件显着减少了 40%，而中风/外周栓塞/心血管死亡的复合事件减少了 34%与口服抗凝剂相比，LAAO 组全因死亡率降低。 通过减少出血并发症，可以预计两组之间的发病率和死亡率将继续存在差异。 使用 Amplatzer 设备（St. Jude Medical, St. Paul, USA）针对 LAAO 的报道：平均随访 32 个月后，7% 的患者发生心血管死亡、中风和外周栓塞。 在后一项研究中，所有患者在 LAAO 后立即停止口服抗凝药。

在这里提出的“接受经股动脉经导管主动脉瓣植入术的患者左心耳封堵术与标准药物治疗心房颤动的随机比较”中，研究人员检验了这一假设，即 LAAO 在高风险 TAVI 中优于标准药物治疗人口。 迄今为止，之前的研究尚未对这一假设进行调查。 该设计是一项研究者发起的、随机的、多中心的、非盲的、所有参与者的研究。 据了解，这是一项旨在证明安全性的试点试验，但不足以显示出优于药物治疗的优势。