TAVI를 시행 중인 심방세동 환자에서 좌심방이 폐쇄와 표준 약물 요법의 비교 (TAVI/LAAO)

배경 및 근거

경피적 대동맥 판막 이식(TAVI)은 증상이 심한 대동맥 협착증 환자를 위한 최소 침습 치료 옵션입니다. TAVI가 의학적 치료보다 우월하다는 것은 무작위배정 PARTNER B 임상시험에 이어 PARTNER A 임상시험에서 고위험 환자의 보다 침습적인 개심 수술 대동맥 판막 치환술보다 비열등성을 보여주었습니다. 지난 몇 년 동안 전 세계적으로 많은 환자들이 TAVI로 성공적으로 치료를 받았습니다.

시술 전후 이환율은 PARTNER A 시험에서 외과적 치료군과 중재적 치료군 간에 상당히 차이가 났습니다. 주요 출혈(30일째 19.5% vs 9.3%)과 새로 발생한 심방세동(30일째 16% vs 8.6%) 외과적으로 치료받은 환자에서 더 자주 발생하고, 혈관 접근 합병증(30일에 3.8 대 17%) 및 신경학적 사건(30일에 5.5% 대 2.4%)이 TAVI 집단에서 더 자주 발생합니다. TAVI 그룹에서 더 높은 신경학적 사건 발생률은 더 높은 사망률과 환자의 삶의 질 및 일상 기능에 대한 주요 신경학적 사건의 임상적 영향과의 연관성을 고려할 때 특히 우려되었습니다. 뇌졸중의 약 40-50%만이 절차 내에서 발생하며 첫 주에 위험률이 더 높고 그 이후에는 일정한 위험이 따릅니다. 30개월 후 수술 그룹은 통계적으로 유의하지는 않았지만 수치상으로 더 높은 뇌졸중 발생률을 경험했습니다. 시술 및 시술 후 뇌졸중 발생률을 줄이기 위한 조치를 찾았고 지금도 찾고 있습니다.

절차상 뇌졸중은 판막 전달 시스템(더 작은 전달 시스템)의 개선과 더 많은 작업자 경험으로 줄일 가능성이 가장 높지만 뇌 보호 장치는 현재 시험에서 테스트되고 있지만 예비 결과는 다소 실망스럽습니다. TAVI 후 시술 후 뇌졸중의 위험 요인은 뇌졸중의 이전 병력, 더 광범위한 말초 혈관 질환 및 더 높은 기능 등급입니다.

특히 우려되는 환자의 하위 그룹은 심방세동을 앓고 있는 환자입니다. 초기(1-30일) 뇌혈관 사건의 예측인자는 새롭게 발병한 심방세동(OR 2.76)인 반면, 만성 심방세동은 발생에 대한 예측인자(OR 2.84)였습니다. 후기(>30일) 뇌혈관 사건. Amat-Santos는 TAVI 후 병원에서 새롭게 발병한 심방 세동이 있는 환자에서 더 높은 뇌졸중/전신 색전증 비율을 보고했습니다(30일 후 13.6% 대 3.2%). 항응고 치료가 시작되지 않은 시술 도중 또는 시술 후에 새로운 심방세동 발병 진단을 받은 환자는 30일 뇌졸중 발생률이 40%로 놀라울 정도로 높았습니다.

이러한 결과와 전체 TAVI 인구에서 약 33%의 높은 심방세동(AF) 유병률에도 불구하고 AF 환자의 30%만이 이전에 비타민 K 길항제(VKA)를 사용했고 TAVI 이후에는 70%만 사용했습니다. 경구용 항응고제는 이러한 환자의 허혈성 뇌졸중 예방에 효과적인 의학적 치료법이지만, 출혈 위험이 높은 환자에게는 종종 보류됩니다. TAVI 환자는 일반적으로 많은 동반이환으로 고통 받고 다중 약물 치료를 받을 뿐만 아니라 많은 출혈 위험 요인으로 고통받습니다. 출혈 위험 점수(HASBLED 점수)는 출혈에 대한 9개의 개별 위험 요소로 구성된 점수 체계로 주요 출혈의 위험을 나타냅니다. 3가지 이상의 요인이 있는 경우 환자는 출혈 위험이 높습니다. 뇌졸중 위험 점수(CHA2DS2-Vasc 점수)는 심방 세동을 앓고 있는 환자의 뇌졸중에 대한 9개의 개별 위험 점수로 구성됩니다. 두 위험 점수 모두 연령, 고혈압 및 이전 뇌졸중과 같은 공통 위험 요소를 공유합니다. 따라서 뇌졸중 위험이 가장 높은 환자가 동시에 주요 출혈 위험이 가장 높다는 것은 놀라운 일이 아닙니다. TAVI 인구는 위의 위험 요인의 유병률이 높은 고위험군을 형성합니다: PARTNER 시험에서 평균 환자 연령은 84세였으며, 11%는 중증 신장애를 보였고, 약 75%는 병용 아세틸살리실산 사용 및 모두 심부전으로 정의에 따라 고통을 겪었습니다. AF를 앓고 있는 TAVI 환자에 대한 Stortecky의 연구에서 평균 CHA2DS2-Vasc 점수는 4.5였으며 환자의 >95%는 점수 >3을 기록했습니다.

좌심방이 폐색(LAAO)은 경구용 항응고제를 피할 수 있게 해주며 동시에 뇌졸중과 말초 색전증으로부터 동등하게 좋은 보호를 제공합니다. 따라서 TAVI 환자 집단에서 경구용 항응고제에 대한 매력적인 대안이 될 수 있습니다. LAAO의 개념은 심방세동에서 혈전 형성이 좌심방이(LAA)에서 >90% 발생한다는 사실에 근거합니다. LAA의 기계적 폐색은 혈전 형성의 원인을 제거하여 뇌졸중 위험을 줄입니다.

임상 연구는 이 개념이 사실임을 입증했습니다. PROTECT-AF 연구는 700명 이상의 환자를 LAA 폐색 또는 의료 요법(VKA)에 무작위로 배정했습니다. 1년차에 LAAO의 비열등성이 LAAO 그룹에서 수치적으로 적은 색전성 사건으로 입증되었습니다. 2013년 유럽 회의(EuroPCR 회의)에서 Holmes(PROTECT-AF 시험의 수석 조사자)는 뇌졸중/말초 색전증/심혈관 사망 복합물의 유의한 40% 감소와 34% 경구용 항응고제와 비교하여 LAAO 그룹에서 모든 원인으로 인한 사망률 감소. 출혈 합병증을 줄임으로써 이환율과 사망률이 두 그룹 간에 계속해서 차이가 날 것으로 예상할 수 있습니다. Amplatzer 장치(St. Jude Medical, St. Paul, USA)에 대한 LAAO가 보고되었습니다: 평균 32개월의 추적 관찰 후 환자의 7%에서 심혈관계 사망, 뇌졸중 및 말초 색전증이 발생했습니다. 후자의 연구에서 경구 항응고제는 모든 환자에서 LAAO 후 즉시 중단되었습니다.

여기에서 제안된 "경유 대퇴 경유 대동맥 판막 이식술을 받은 환자에서 좌심방 부속기 폐색 대 심방 세동의 표준 의료 요법의 무작위 비교"에서 연구자들은 LAAO가 고위험 TAVI에서 표준 의료 요법보다 우수하다는 가설을 테스트합니다. 인구. 이 가설은 지금까지 이전 연구에서 조사되지 않았습니다. 이 디자인은 연구자가 시작한 무작위, 다기관, 비맹검, 모든 참여자 연구입니다. 이는 안전성을 입증하기 위한 파일럿 시험이지만 약물치료에 비해 우월성을 보여주기에는 역부족인 것으로 파악된다.