早産試験における飽和目標と蘇生 (STARTPreterm)

研究デザイン: OX50 対 OX25 対 Ox75 の前向き無作為対照試験は、パークランド病院で実施されます。 この研究では、OX25 標的酸素戦略が、現在推奨されている Ox50 標的酸素戦略および新規の OX75 標的酸素戦略と比較して、O2 曝露が少なく、酸化ストレスが軽減された早産新生児の蘇生に成功するという仮説を検証します。

調査母集団：積極的な蘇生を必要とするテキサス州ダラスのパークランド病院で生まれた産科在胎週数（GA）が23〜30週の新生児が含まれます。 積極的な蘇生は、陽圧換気 (PPV)、持続的気道陽圧 (CPAP)、または気管内チューブを介した換気として定義されます。

結果:

A. 一次結果:

• ベースラインから 20% の酸化バランス比率の増加。

サンプルサイズと検出力の推定: この研究の主な結果は、酸化バランス比のベースライン (臍帯血 - 生後最初の 2 時間) からの変化です。 最近完了した無作為化対照試験から、早産児における Ox50 の平均 Δ 酸化バランス比は 9.28 で、標準偏差 (SD) は 2.42.41 です。 これらの予備データに基づいて、Δ酸化バランス比の 20% の変化を検出するために、0.05 の両側アルファと 80% の検出力を使用し、10% の消耗を許容して、各アームに 25 人の乳児が必要です。

B. 副次的結果:

• 他の酸化ストレスマーカーの減少:
• 分娩室での酸素負荷の低減
• 目標達成に費やされた時間
• 94% を超える飽和状態で費やされた時間
• 蘇生中の徐脈の発生率と頻度
• 分娩室での挿管の発生率
• 分娩室で必要な人工呼吸器のサポートの量
• 未熟児網膜症（ROP）、気管支肺異形成（BPD）、壊死性腸炎（NEC）、脳室内出血（IVH）、脳室周囲白質軟化症（PVL）、神経発達障害などの新生児の罹患率
• MRIの脳異常スコア

研究手順:

最適な酸素戦略の前向きランダム化比較試験は、パークランド病院で実施されます。

スクリーニング手順: 研究看護師がスクリーニングを行い、パークランド病院の分娩室に入院した適格な母親を特定します。 調査官は、OB サービスに入院した母親から出生前のインフォームド コンセントを取得します。 合計 75 人の新生児が試験に登録され、各グループに 25 人が登録されます。

表：血中の目標酸素レベル

生後時間 OX25 OX50 OX75

1. 最小 40%-50% 60%-65% 75%-80%
2. 最小 50%-60% 65%-70% 80%-85%
3. 最低 60%-70% 70%-75% 85%-90%
4. 最低 70%-80% 75%-80% 90%-95%
5. 最低 80%-90% 80%-85% 90%-95%
6. 最低 85%-95% 85%-95% 90%-95%

10分 85%-95% 85%-95% 90%-95%

研究介入と対照群: 研究介入 #1 は Ox25 で、蘇生は 30% O2 で開始され、目標目標飽和は、健康な満期産新生児で観察される 25 パーセンタイル飽和になります.52 研究介入 #2 は Ox75 で、蘇生は 30% O2 で開始され、目標目標飽和は、健康な満期産新生児で観察される 75 パーセンタイル飽和になります。 対照群は OX50 で蘇生されます。蘇生は 30% O2 で開始され、目標目標飽和度は、現在の NRP ガイドラインに従って健康な満期産新生児で観察された SpO2 の中央値に近似されます。 表 1 は、OX25、OX50、および Ox75 で使用される移行目標の彩度を比較しています。 生後6分間は、戦略ごとに目標範囲が異なります。 6 分後、ターゲット範囲は類似しています。 目標飽和度は、暖かさと刺激以外の介入を受けなかった 306 人の健康な満期産新生児の移行飽和度データに基づいて、Dawson らによって作成されたパーセンタイル曲線の近似値です.52

無作為化と割り当て手順: OX25、OX50、および OX75 グループへの割り当てでは、1:1:1 の割り当て比率が使用されます。 生物統計学者は、SAS Proc Plan (SAS バージョン 9.2、SAS Institute、Cary、NC、USA) を使用してプログラムされた、ブロックされたランダム化スキーマを使用します。 割り当ては、配送前に蘇生チームによって順次開封される、シリアル番号が付けられた密封された不透明な封筒によって隠されます。

蘇生管理: リスクの高い蘇生チームは、GA 35 週未満のすべての新生児の分娩に立ち会います。 Radical pulse oximeters (Masimo, Irvine, CA) は、2 秒の平均で最大感度に設定されます。 無作為化は、密封された不透明な封筒を開封することにより、配送前に行われます。 プローブは、NRP 2011 ガイドラインに従って、信頼できる信号が得られるまでの時間を最適化する前述の戦略を使用して、人生の最初の 30 秒以内に管前の手に配置されます。 新生児用トランスデューサー (Invos Cerebral Oximeter Monitor、Covidien、Mansfield、Massachusetts) を左前頭頭頂額に取り付けて、連続近赤外分光法 (NIRS) 測定値を測定します。 ランダムに割り当てられた O2 戦略とは別に、蘇生は 2011 NRP ガイドラインに従います。 治療の失敗は、90 秒間の蘇生後に HR < 60 bpm として定義されます。 このイベントでは、現在の NRP ガイドラインで推奨されているように、O2 濃度が 100% に増加します。 HR が安定すると、割り当てられた戦略の目標飽和を満たすために FiO2 が削減されます。 パルスオキシメトリが安定した値を記録しない場合、HR > 100 bpm が維持される限り、蘇生は現在の FiO2 で継続されます。 HR が 100 bpm 未満のままである場合、換気補正手順を行った後、臨床医の判断に基づいて FiO2 を 10 ～ 20% 増加させることができます。

その後のNICU管理：NICUへの入院後、人工呼吸器の管理を含むすべてのケアの決定は、担当する新生児専門医の裁量に委ねられます。 ユニット ポリシーに従って、目標 SpO2 は NICU 滞在中 88 ～ 94% になります。 GAが修正された36週でO2要件を持つ乳児は、NICHDの定義に従って生理学的BPDを定義するためにO2チャレンジテストを受けます。

ベースライン変数の収集: ベースラインの人口統計学的特徴、母体の年齢、出生前の診療所への出席、与えられた出生前のステロイド、母体の糖尿病、違法薬物使用、子癇前症、膜の長期破裂、絨毛膜羊膜炎、早期出血、妊娠前および帝王切開を含む母体および分娩の特徴が収集されます。 . 性別、産科 GA、出生時体重、子宮内発育制限、逆子の症状、多胎妊娠、臍帯血ガス pH、塩基欠損などのベースライン乳児特性が記録されます。 このデータは、研究看護師およびパークランドNICUに入院したすべての乳児に関するこの情報を収集するパークランド新生児集中治療室データベースによって電子カルテから収集されます。

各目的別の結果と統計計画:

A. 具体的な目的 I: OX25 が OX50 および OX75 と比較して DR O2 負荷および酸化ストレスを減少させるかどうかを判断すること。 研究者は、OX25 新生児は DR で必要とする酸素が少なく、目標 SpO2 範囲でより多くの時間を過ごし、酸化ストレスが低いと仮定しています。

DR O2 暴露および SpO2: SpO2 は、TRENDCOM ソフトウェア (Masimo、カリフォルニア州アーバイン) を使用して、Masimo パルスオキシメータのガイドラインに従って、蘇生中に使用されるパルスオキシメータからダウンロードされます。 研究者は、以前の研究でそのようなデータの取得を説明し、成功裏に実行しました。 FiO2 の変化を含む蘇生介入は、OB 巡回看護師によって 30 秒間隔で記録されます。その唯一の責任は、パークランド病院での日常業務に従って、事前に指定された記録シートに蘇生の詳細を記録することです。

酸化ストレスと酸化損傷の測定:

研究看護師による準備と保存: サンプルを遠心分離して血漿を分離し、-80 C で保存します。

A. 酸化バランス比: すべてのサンプルは、以前の研究で説明されているように、フリーラジカル分析システム (FRAS4 アナライザー、H&D SRL、パルマ、イタリア) を使用して、総ヒドロペルオキシド (TH) および生物学的抗酸化能 (BAP) について分析されます。 TH は、タンパク質、脂質、およびアミノ酸の過酸化によって生成されるラジカル O2 代謝産物の合計を表し、酸化的損傷を測定し、全体的なフリーラジカル攻撃のバイオマーカーとして機能します。 BAP は、血清の内因性および外因性の両方の抗酸化能力を測定し、フリーラジカルおよび反応性 O2 種を不活性化および除去することによって酸化物を減らします。 よく知られている血漿の第二鉄還元能力の化学的原理を利用することによる BAP は、血漿の生物学的抗酸化能の信頼できる尺度を提供します。 酸化ストレスと抗酸化能の全体的なバランスを推定するために、酸化バランス比 (BAP/TH) が計算されます。

B. その他の酸化ストレス マーカー: 8-ヒドロキシデオキシグアノシン (8-OHdG)、F2-イソプロスタンとイソフラン、およびタンパク質カルボニル。 これらに加えて、研究者はサイトカイン、インターロイキン 1 受容体アンタゴニスト、ヒアルロニダーゼも測定します。

B. 特定の目的 II: Ox25 を使用して、より少ない換気サポートで早産新生児を正常に蘇生できるかどうかを判断します。 研究者は、OX25 乳児は心拍数の安定化が速くなり、DR での挿管を含む人工呼吸器のサポートが少なくて済むという仮説を立てています。 人工呼吸器サポートの変更、CPR の必要性を含む蘇生介入は、OB 巡回看護師によって 30 秒間隔で記録されます。 研究看護師は、蘇生期間中、Masimo パルスオキシメーターから連続心拍数データをダウンロードし、脳酸素濃度計モニターから連続 NIRS データをダウンロードします。 入院パラメータも研究看護師によって記録されます。

C. 具体的な目的 III: OX25 戦略が、OX50 または OX75 戦略と比較して有害な臨床転帰の発生率を低下させるかどうかを判断します。 研究者は、OX25 新生児は BPD の発生率が低いという仮説を立てています。 治験責任医師は、ROP、NEC、IVH、入院期間、神経発達障害、死亡率などの他の臨床転帰も記録します。

NICU滞在中の新生児罹患率：NICU滞在中の呼吸補助および酸素補給の期間と種類、呼吸窮迫症候群、サーファクタントの必要性、肺高血圧症、BPDなどの呼吸器罹患率を含む短期臨床転帰は、NICUデータベースから取得されます。 さらに、敗血症、グレード III/IV IVH、NEC、症候性動脈管開存症、重度の ROP、入院期間、NICU 滞在中の死亡率などのその他の短期罹患率も NICU データベースから収集されます。

正期同年齢での脳MRI：パークランド病院での標準治療の一環として、正期同年齢で脳MRIを受けたすべての研究乳児は、脳異常スコアについて評価されます

神経発達障害：すべての研究乳児は、高リスクの低出生体重クリニックで生後18〜24か月でフォローアップされます。 盲目の発達小児科医は、脳性麻痺を特定するために標準化された神経学的検査を行います。 発達の専門家は、ベイリー乳児発達スケール III インストゥルメントを管理します。 中等度から重度の神経発達障害は、Bayley III Motor Developmental Index または Psychomotor Developmental Index スコアが 70 未満、中等度または重度の脳性麻痺、両側性失明、補聴器または人工内耳を必要とする両側性難聴と定義されます。