Telítettségi célok és újraélesztés a koraszülött próba során (STARTPreterm)

A vizsgálat tervezése: A Parkland Kórházban egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeznek az OX50 versus OX25 versus Ox75 között. Ez a tanulmány azt a hipotézist teszteli, hogy az OX25 cél-oxigén-stratégia a koraszülöttek sikeres újraélesztését eredményezi, kevesebb O2-expozícióval és csökkenti az oxidatív stresszt a jelenleg javasolt Ox50 cél-O2 stratégiához és az új OX75 cél-oxigén-stratégiához képest.

Vizsgálati populáció: A 23-30 hetes szülészeti terhességi korú (GA) újszülöttek, akik a Parkland Hospitalban (Dallas, TX) születtek, és akik aktív újraélesztést igényelnek, beletartoznak. Az aktív újraélesztés pozitív nyomású lélegeztetés (PPV), folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) vagy endotracheális csövön keresztül történő lélegeztetés.

Eredmények:

A. Elsődleges eredmény:

• Az oxidatív egyensúly arányának 20%-os növekedése az alapértékhez képest.

A minta méretének és teljesítményének becslése: Ennek a vizsgálatnak az elsődleges eredménye az oxidatív egyensúlyi arány változása a kiindulási értékhez képest (köldökzsinórvér - a születés utáni első 2 órában). A közelmúltban befejezett randomizált kontroll vizsgálatunk szerint az Ox50 átlagos ∆ oxidatív egyensúlyi aránya koraszülötteknél 9,28, a szórással (SD) 2,42,41 Ezen előzetes adatok alapján a ∆ oxidatív egyensúlyi arány 20%-os változásának kimutatásához mindkét karra 25 csecsemőre van szükség, kétoldali alfa 0,05 és 80%-os teljesítmény mellett, 10%-os kopás mellett.

B. Másodlagos eredmény:

• Egyéb oxidatív stressz markerek csökkentése:
• Oxigénterhelés csökkentése a szülőszobában
• A góltelítettségben eltöltött idő
• 94% feletti telítettséggel töltött idő
• A bradycardia előfordulása és gyakorisága az újraélesztés során
• Az intubáció előfordulása a szülőszobán
• A szülőszobában szükséges lélegeztetőgép-támogatás mennyisége
• Újszülöttkori megbetegedések, például koraszülöttkori retinopátia (ROP), bronchopulmonalis dysplasia (BPD), nekrotizáló enterocolitis (NEC), intraventricularis vérzés (IVH), periventricularis leukomalacia (PVL), idegrendszeri fejlődési zavarok előfordulása
• Agyi rendellenességek pontszáma az MRI-n

A vizsgálat menete:

Az optimális oxigénstratégia prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatát a Parkland Kórházban végzik.

Szűrési eljárás: A kutatónővér kiszűri és azonosítja a Parkland kórház vajúdási és szülési osztályára felvett, alkalmas anyákat. A nyomozók az OB szolgálatra felvett anyáktól várandós tájékozott beleegyezést kapnak. Összesen 75 újszülöttet vonnak be a vizsgálatba, csoportonként 25-et.

táblázat: A vér célzott oxigénszintje

Születés utáni idő OX25 OX50 OX75

1. min 40%-50% 60%-65% 75%-80%
2. min 50%-60% 65%-70% 80%-85%
3. min 60%-70% 70%-75% 85%-90%
4. min 70%-80% 75%-80% 90%-95%
5. min 80%-90% 80%-85% 90%-95%
6. min 85%-95% 85%-95% 90%-95%

10 perc 85%-95% 85%-95% 90%-95%

Vizsgálati beavatkozás és kontrollcsoport: Az 1. számú vizsgálati beavatkozás az Ox25, ahol az újraélesztést 30%-os O2-nál kezdik meg, és a célcél szaturáció a 25. percentilis szaturáció lesz, amelyet egészséges idős újszülötteknél figyeltek meg.52 A 2. vizsgálati beavatkozás az Ox75, ahol az újraélesztést 30%-os O2-nál kezdik meg, és a célcél szaturáció a 75. percentilis szaturáció lesz, amelyet egészséges idős újszülötteknél figyeltek meg. A kontrollcsoportot OX50-el kell újraéleszteni, amelyben az újraélesztést 30%-os O2-vel kezdik meg, és a célcél telítettség az egészséges idős újszülötteknél megfigyelt közelítő medián SpO2 lesz a jelenlegi NRP irányelvek szerint. Az 1. táblázat összehasonlítja az OX25, OX50 és Ox75 modellekben használt átmeneti céltelítettségeket. A születés utáni első 6 percben a különböző stratégiák céltartományai eltérőek. 6 perc elteltével a céltartományok hasonlóak. A célszaturáció a Dawson és munkatársai által létrehozott százalékos görbék közelítése 306 egészséges idős újszülött átmeneti szaturációs adatai alapján, akik nem kaptak semmilyen beavatkozást a melegen és a stimuláción kívül.52

Randomizálási és kiosztási eljárás: Az OX25, OX50 és OX75 csoporthoz való hozzárendelés 1:1:1 kiosztási arányt használ. A biostatisztika egy blokkolt randomizációs sémát fog használni, amelyet a SAS Proc Plan (SAS 9.2-es verzió, SAS Institute, Cary, NC, USA) segítségével programoznak. A kiosztást sorszámmal ellátott, lezárt átlátszatlan borítékok rejtik el, amelyeket az újraélesztő csoport sorban felnyit a kiszállítás előtt.

Újraélesztés kezelése: A nagy kockázatú újraélesztési csapat minden 35 hétnél fiatalabb újszülött szülésén részt vesz. A radikális pulzoximéterek (Masimo, Irvine, CA) 2 másodperces átlagolással a maximális érzékenységre lesznek beállítva. A véletlenszerűsítést a szállítás előtt egy lezárt, átlátszatlan boríték felnyitásával kell elvégezni. A szondát az élet első 30 másodpercében a preduktális kézre helyezik a korábban leírt stratégiák alkalmazásával, hogy optimalizálják a megbízható jelig eltelt időt az NRP 2011 irányelvei szerint. Egy újszülöttkori jelátalakítót (Invos Cerebral Oximeter Monitor, Covidien, Mansfield, Massachusetts) a bal fronto-pareitalis homlokhoz rögzítenek a folyamatos közeli infravörös spektroszkópiai (NIRS) mérések méréséhez. A véletlenszerűen kiválasztott O2-stratégián kívül az újraélesztés a 2011-es nemzeti reformprogram iránymutatásait követi. A kezelés sikertelensége 90 másodperces újraélesztés után < 60 ütés/perc pulzusszámot jelenti. Ebben az esetben az O2-koncentrációt 100%-ra emelik, a jelenlegi NRP-irányelvek szerint. Amint a HR stabilizálódik, a FiO2 csökken, hogy megfeleljen a hozzárendelt stratégia céltelítettségének. Ha a pulzoximetria nem regisztrál stabil értékeket, az újraélesztés az aktuális FiO2-vel folytatódik mindaddig, amíg a HR > 100 bpm fennmarad. Ha a pulzusszám 100 bpm alatt marad, a lélegeztetés korrekciós lépései után a FiO2 10-20%-kal növelhető a klinikus megítélése alapján.

A NICU utólagos kezelése: A NICU-ba való felvételt követően minden ellátási döntés, beleértve a lélegeztetőgép kezelését is, a kezelő neonatológus mérlegelése alapján történik. A cél SpO2 88-94% lesz a NICU tartózkodása alatt az egységszabályzat szerint. Azoknál a csecsemőknél, akiknek O2-igényük van a 36. hetes korrigált GA-ban, O2-próbát végeznek, hogy meghatározzák a fiziológiás BPD-t az NICHD meghatározása szerint.

Kiindulási változók összegyűjtése: Összegyűjtjük a kiindulási demográfiai jellemzőket, az anyai és a szülési jellemzőket, beleértve az anyai életkort, a prenatális klinikai látogatást, a szülés előtti szteroidokat, az anyai cukorbetegséget, a tiltott kábítószer-használatot, a preeclampsiát, a membrán elhúzódó szakadását, a chorioamnionitist, a vetélést, a previa és a császármetszést. . Rögzítésre kerülnek a csecsemő kiindulási jellemzői, mint például a nem, a szülészeti GA, a születési súly, a méhen belüli növekedési korlátozás, a farfekvés, a többes terhesség, a köldökzsinórvérgáz pH-értéke, az alaphiány. Ezeket az adatokat a kutatónővér és a Parkland újszülött intenzív osztályának adatbázisa fogja gyűjteni az elektronikus egészségügyi feljegyzésekből, amely ezeket az információkat gyűjti a Parkland NICU-ra felvett összes csecsemőről.

Eredmények és statisztikai terv az egyes célok szerint:

A. I. konkrét cél: Annak meghatározása, hogy az OX25 csökkenti-e a DR O2 terhelést és az oxidatív stresszt az OX50-hez és az OX75-höz képest. A kutatók azt feltételezik, hogy az OX25 újszülötteknek kevesebb oxigénre lesz szükségük a DR-ben, több időt töltenek a cél SpO2 tartományában, és alacsonyabb lesz az oxidatív stresszük.

A DR O2 expozíció és az SpO2: Az SpO2 az újraélesztés során használt pulzoximéterekből lesz letöltve a Masimo pulzoximéter irányelvei szerint a TRENDCOM szoftver segítségével (Masimo, Irvine, CA). A kutatók korábbi tanulmányunkban leírták és sikeresen gyűjtötték ezeket az adatokat. Az újraélesztési beavatkozásokat, beleértve a FiO2 változásait is, 30 másodperces időközönként rögzíti az OB keringő nővér, akinek kizárólagos felelőssége az újraélesztés részleteinek rögzítése egy előre meghatározott adatlapon a Parkland Kórház rutin gyakorlata szerint.

Oxidatív stressz és oxidatív sérülés mérése:

Előkészítés és tárolás kutatónővér által: A mintát centrifugálják a plazma elkülönítésére, és -80 C-on tárolják.

A. Oxidatív egyensúlyi arány: Minden mintát megvizsgálunk az összes hidroperoxid (TH) és a biológiai antioxidáns kapacitás (BAP) tekintetében a szabadgyök-elemző rendszer (FRAS4 analizátor, H&D SRL, Parma, Olaszország) segítségével, a korábbi tanulmányunkban leírtak szerint. A TH a fehérjék, lipidek és aminosavak peroxidációja során keletkező gyökös O2 metabolitok összességét jelenti, méri az oxidatív károsodást és biomarkereként szolgál a szabadgyökök általános támadásában. A BAP méri a szérum endogén és exogén antioxidáns képességét az oxidok csökkentésére a szabad gyökök és a reaktív O2 fajták inaktiválásával és eltávolításával. A BAP a plazma jól ismert vasredukáló képességének kémiai elvét kihasználva megbízható mérést nyújt a plazma biológiai antioxidáns potenciáljáról. Az oxidatív stressz és az antioxidáns potenciál közötti globális egyensúly becsléséhez az oxidatív egyensúlyi arányt (BAP/TH) számítjuk ki.

B. Egyéb oxidatív stressz markerek: 8-hidroxi-dezoxiguanozin (8-OHdG), F2-izoprosztánok és izofuránok és fehérje-karbonilok. Ezekkel együtt a kutatók mérni fogják a citokineket, az interleukin 1 receptor antagonistát és a hialuronidázt is.

B. Speciális cél II: Annak meghatározása, hogy a koraszülöttek sikeresen újraéleszthetők-e kevesebb lélegeztetési támogatással Ox25 használatával. A kutatók azt feltételezik, hogy az OX25 csecsemők gyorsabban érik el a pulzusszám stabilizálását, és kevesebb lélegeztetést igényelnek, beleértve az intubációt is a DR-ben. Az újraélesztési beavatkozásokat, beleértve a lélegeztetőgép támogatásának megváltoztatását, az újraélesztés szükségességét, 30 másodperces időközönként rögzíti az OB keringő nővér, akinek kizárólagos felelőssége, hogy az újraélesztés részleteit egy előre meghatározott adatlapon rögzítse, rutin gyakorlatunk szerint. A kutatónővér a Masimo pulzoximéterek folyamatos pulzusszámát, az agyoximéter monitorról pedig a folyamatos NIRS adatokat tölti le az újraélesztés idejére. A felvételi paramétereket a kutatónővér is rögzíti.

C. Speciális cél III: Határozza meg, hogy az OX25-stratégia az OX50-hez vagy az OX75-ös stratégiához képest a kedvezőtlen klinikai kimenetelek gyakoriságát eredményezi-e. A kutatók azt feltételezik, hogy az OX25 újszülötteknél alacsonyabb lesz a BPD előfordulása. A kutatók más klinikai eredményeket is rögzítenek, mint például a ROP, NEC, IVH, a kórházi kezelés időtartama, az idegrendszeri fejlődési károsodás és a mortalitás.

Újszülöttkori morbiditás a NICU-ban való tartózkodás során: A rövid távú klinikai eredményeket, beleértve a légzéstámogatás időtartamát és típusát, valamint az O2-kiegészítést a NICU-ben való tartózkodás alatt, a légzőszervi megbetegedések, például a légzési distressz szindróma, a felületaktív anyag iránti igény, a pulmonális hipertónia és a BPD a NICU adatbázisából származnak. Ezen túlmenően az egyéb rövid távú megbetegedések, mint például a szepszis, III/IV. fokozatú IVH, NEC, tünetekkel járó nyílt ductus arteriosus, súlyos ROP, a kórházi kezelés időtartama és a NICU-ben való tartózkodás alatti mortalitás is begyűjtésre kerül a NICU adatbázisából.

Agyi MRI a szülés egyenértékű életkorában: Minden olyan vizsgálati csecsemőnél, akinél agyi MRI-n esett át a korszaknak megfelelő korban a parklandi kórházban végzett standard ellátás részeként, agyi rendellenességek pontszámát értékelik.

Neurofejlődési károsodás: Minden vizsgált csecsemőt 18-24 hónapos korukban követnek nyomon a nagy kockázatú, alacsony születési súlyú klinikán. Egy elvakult fejlődési gyermekorvos standardizált neurológiai vizsgálatot végez az agyi bénulás azonosítására. Fejlesztési szakember fogja kezelni a Bayley Scale of Infant Development III eszközt. Közepes vagy súlyos idegfejlődési károsodás a Bayley III Motoros Fejlődési Index vagy Pszichomotoros Fejlődési Index 70-nél alacsonyabb pontszáma, közepes vagy súlyos cerebrális bénulás, kétoldali vakság, kétoldali hallásvesztés, amely hallókészüléket vagy cochleáris implantátumot igényel.