Kyllästystavoitteet ja elvytys ennenaikaisessa kokeessa (STARTPreterm)

Tutkimuksen suunnittelu: Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu koe OX50 vs. OX25 vs. Ox75 suoritetaan Parklandin sairaalassa. Tässä tutkimuksessa testataan hypoteesia, jonka mukaan OX25-kohdehappistrategia johtaa ennenaikaisten vastasyntyneiden onnistuneeseen elvyttämiseen pienemmällä O2-altistuksella ja oksidatiivisen stressin vähentämisellä verrattuna tällä hetkellä suositeltuun Ox50-kohdehappistrategiaan ja uuteen OX75-kohdehappistrategiaan.

Tutkimuspopulaatio: Mukaan otetaan vastasyntyneet, joiden synnytysikä on 23–30 viikkoa ja jotka ovat syntyneet Parklandin sairaalassa Dallasissa, TX:ssä ja jotka tarvitsevat aktiivista elvytyshoitoa. Aktiivinen elvytys määritellään positiiviseksi paineventilaatioksi (PPV), jatkuvaksi positiiviseksi hengitysteiden paineeksi (CPAP) tai ventilaatioksi endotrakeaalisen letkun kautta.

Tulokset:

A. Ensisijainen tulos:

• Oksidatiivisen tasapainosuhteen nousu perusarvosta 20 %.

Otoskoon ja tehon arviointi: Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on muutos lähtötasosta (napanuoraveri - ensimmäiset 2 tuntia syntymän jälkeen) oksidatiivisessa tasapainosuhteessa. Äskettäin päättyneestä satunnaistetusta kontrollitutkimuksestamme keskimääräinen ∆ oksidatiivisen tasapainon suhde Ox50:lle keskosilla on 9,28 ja keskihajonta (SD) 2,42,41 Näiden alustavien tietojen perusteella 20 %:n muutoksen havaitsemiseksi ∆ oksidatiivisessa tasapainosuhteessa tarvitaan 25 vauvaa kumpaankin käsivarteen käyttäen kaksipuolista alfaa 0,05 ja tehoa 80 % ja sallien 10 %:n kulumisen.

B. Toissijainen tulos:

• Muiden oksidatiivisen stressin merkkiaineiden vähentäminen:
• Happikuormituksen vähentäminen synnytyssalissa
• Aika, joka vietettiin maalikylläisyydessä
• Yli 94 % kyllästymiseen käytetty aika
• Bradykardian esiintyvyys ja esiintymistiheys elvyttämisen aikana
• Intubaatioiden esiintyvyys synnytyssalissa
• Synnytyssalissa tarvittavan ventilaattorin tuen määrä
• Vastasyntyneiden sairastuvuus, kuten keskosten retinopatia (ROP), bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD), nekrotisoiva enterokoliitti (NEC), intraventrikulaarinen verenvuoto (IVH), periventrikulaarinen leukomalasia (PVL), hermoston kehityshäiriöt
• Aivojen poikkeavuuspisteet magneettikuvauksessa

Tutkimusmenettely:

Parklandin sairaalassa suoritetaan tulevaisuuden satunnaistettu kontrolloitu koe optimaalisesta happistrategiasta.

Seulontamenettely: Tutkimussairaanhoitaja seuloa ja tunnistaa Parklandin sairaalan synnytys- ja synnytysosastoille hyväksytyt äidit. Tutkijat saavat synnytystä edeltäneen tietoisen suostumuksen OB-palveluun otetuilta äideiltä. Kokeeseen otetaan yhteensä 75 vastasyntynyttä, 25 jokaiseen ryhmään.

Taulukko: Veren tavoitehappitasot

Aika syntymän jälkeen OX25 OX50 OX75

1. min 40-50 % 60-65 % 75-80 %
2. min 50-60 % 65-70 % 80-85 %
3. min 60-70 % 70-75 % 85-90 %
4. min 70-80 % 75-80 % 90-95 %
5. min 80-90 % 80-85 % 90-95 %
6. min 85-95 % 85-95 % 90-95 %

10 min 85-95 % 85-95 % 90-95 %

Tutkimusinterventio ja kontrolliryhmä: Tutkimusinterventio #1 on Ox25, jossa elvytys aloitetaan 30 % O2:lla ja tavoitetavoitteen saturaatiot ovat 25. persentiilin saturaatiot, jotka havaitaan terveillä vastasyntyneillä.52 Tutkimusinterventio nro 2 on Ox75, jossa elvytys aloitetaan 30 % O2:lla ja tavoitetavoitteen saturaatiot ovat 75. persentiilin saturaatiot, jotka havaitaan terveillä vastasyntyneillä. Kontrolliryhmä elvytetään OX50:llä, jossa elvytys aloitetaan 30 % O2:lla ja tavoitetavoitteen saturaatiot ovat likimääräinen mediaani SpO2, joka havaitaan terveillä vastasyntyneillä nykyisten NRP-ohjeiden mukaisesti. Taulukossa 1 verrataan siirtymätavoitteiden kyllästymisiä, joita käytetään malleissa OX25, OX50 ja Ox75. Ensimmäiset 6 minuuttia syntymän jälkeen eri strategioiden tavoitealueet ovat erilaisia. 6 minuutin kuluttua tavoitealueet ovat samanlaiset. Kohdekyllästymiset ovat likiarvo Dawsonin et al. luomista prosenttipistekäyristä, jotka perustuvat siirtymävaiheen saturaatiotietoihin 306 terveestä vastasyntyneestä, jotka eivät saaneet mitään muuta kuin lämpöä ja stimulaatiota.52

Satunnaistaminen ja jakaminen: OX25-, OX50- ja OX75-ryhmiin määrityksessä käytetään allokointisuhdetta 1:1:1. Biostatistikot käyttävät estettyä satunnaistusskeemaa, joka on ohjelmoitu SAS Proc Planilla (SAS versio 9.2, SAS Institute, Cary, NC, USA). Jakaminen peitetään sarjanumeroituilla, suljetuilla läpinäkymättömillä kirjekuorilla, jotka elvytysryhmä avaa peräkkäin ennen toimitusta.

Elvytyksen hallinta: Korkean riskin elvytystiimi osallistuu kaikkien < 35 vk GA:n vastasyntyneiden synnytykseen. Radikaalipulssioksimetrit (Masimo, Irvine, CA) asetetaan maksimaaliseen herkkyyteen 2 sekunnin keskiarvolla. Satunnaistaminen tehdään ennen toimitusta avaamalla sinetöity, läpinäkymätön kirjekuori. Anturi asetetaan esikanavan käteen ensimmäisten 30 sekunnissa käyttöiän aikana käyttämällä aiemmin kuvattuja strategioita, joilla optimoidaan aika luotettavaan signaaliin NRP 2011 -ohjeiden mukaisesti. Vastasyntyneiden anturi (Invos Cerebral Oximeter Monitor, Covidien, Mansfield, Massachusetts) kiinnitetään vasempaan fronto-pareitaaliseen otsaan jatkuvan lähi-infrapunaspektroskopian (NIRS) mittaamiseksi. Satunnaisesti määrätyn O2-strategian lisäksi elvytystoimissa noudatetaan vuoden 2011 NRP-ohjeita. Hoidon epäonnistuminen määritellään sykeksi < 60 bpm 90 sekunnin elvyttämisen jälkeen. Tässä tapauksessa O2-pitoisuus nostetaan 100 prosenttiin nykyisten NRP-ohjeiden suositusten mukaisesti. Kun HR on vakiintunut, FiO2:ta vähennetään vastaamaan määritetyn strategian tavoitekylläisyyttä. Jos pulssioksimetria ei rekisteröi vakaita arvoja, elvytys jatkuu nykyisellä FiO2:lla niin kauan kuin syke on > 100 bpm. Jos syke jää alle 100 lyöntiä minuutissa, FiO2:ta voidaan nostaa 10-20 % ventilaation korjaustoimenpiteiden jälkeen lääkärin arvion perusteella.

Myöhempi NICU-hoito: NICU:hun saapumisen jälkeen kaikki hoitopäätökset, mukaan lukien hengityslaitteen hallinta, ovat hoitavan neonatologin harkinnan mukaan. SpO2-tavoite on 88–94 % koko NICU-oleskelun ajan yksikkökäytännön mukaisesti. Imeväisille, joilla on O2-tarve 36 viikon kohdalla korjatun GA:n kohdalla, tehdään O2-altistustesti fysiologisen BPD:n määrittämiseksi NICHD-määritelmän mukaisesti.

Perustason muuttujien kokoelma: Perustason demografiset ominaisuudet, äidin ja synnytyksen ominaisuudet, mukaan lukien äidin ikä, synnytystä edeltävä klinikkakäynti, synnytystä edeltävät steroidit, äidin diabetes, laittomien huumeiden käyttö, preeklampsia, pitkittynyt kalvon repeämä, korioamnioniitti, sikiö, previa ja keisarinleikkaus. . Vauvan perustason ominaisuudet, kuten sukupuoli, synnytystauti, syntymäpaino, kohdunsisäinen kasvun rajoitus, lantiolihas, monisikiöt, napanuoraveren kaasun pH, emäsvaje. Tutkimushoitaja ja Parklandin vastasyntyneiden tehohoitoyksikön tietokanta kerää nämä tiedot sähköisistä potilaskertomuksista.

Tulokset ja tilastosuunnitelma kunkin tavoitteen mukaan:

A. Erityinen tavoite I: Määrittää, vähentääkö OX25 DR O2 -kuormitusta ja oksidatiivista stressiä verrattuna OX50:een ja OX75:een. Tutkijat olettavat, että OX25-vastasyntyneet tarvitsevat vähemmän O2:ta DR:ssä, viettävät enemmän aikaa SpO2-tavoitteen alueella ja heillä on pienempi oksidatiivinen stressi

DR O2:lle altistuminen ja SpO2: SpO2 ladataan elvyttämisen aikana käytetyistä pulssioksimetreistä Masimon pulssioksimetrin ohjeiden mukaisesti käyttämällä TRENDCOM-ohjelmistoa (Masimo, Irvine, CA). Tutkijat ovat kuvanneet ja suorittaneet onnistuneesti tällaisten tietojen hankinnan aiemmassa tutkimuksessamme. Elvytystoimenpiteet, mukaan lukien muutokset FiO2:ssa, kirjaa 30 sekunnin välein OB-kiertosairaanhoitaja, jonka ainoa vastuu on tallentaa elvytystiedot ennalta määrätylle muistiinpanolomakkeelle Parklandin sairaalan rutiinikäytännön mukaisesti.

Oksidatiivisen stressin ja oksidatiivisen vaurion mittaus:

Valmistelu ja säilytys tutkimushoitajan toimesta: Näyte sentrifugoidaan plasman erottamiseksi ja säilytetään -80 C:ssa.

A. Oksidatiivisen tasapainon suhde: Kaikki näytteet analysoidaan kokonaishydroperoksidien (TH) ja biologisen antioksidanttikapasiteetin (BAP) suhteen käyttämällä Free Radical Analytical System -järjestelmää (FRAS4-analysaattori, H&D SRL, Parma, Italia) edellisessä tutkimuksessamme kuvatulla tavalla. TH edustaa proteiinien, lipidien ja aminohappojen peroksidaation tuottamien radikaalien O2-metaboliittien kokonaismäärää, mittaa oksidatiivisia vaurioita ja toimii yleisen vapaiden radikaalien hyökkäyksen biomarkkerina. BAP mittaa seerumin sekä endogeenistä että eksogeenistä antioksidanttikykyä vähentää oksideja inaktivoimalla ja eliminoimalla vapaita radikaaleja ja reaktiivisia O2-lajeja. BAP hyödyntää plasman hyvin tunnettua ferriä vähentävän kyvyn kemiallista periaatetta tarjoaa luotettavan mittauksen plasman biologisesta antioksidanttipotentiaalista. Oksidatiivisen stressin ja antioksidanttipotentiaalin globaalin tasapainon arvioimiseksi lasketaan oksidatiivisen tasapainon suhde (BAP/TH).

B. Muut oksidatiiviset stressimerkit: 8-hydroksideoksiguanosiini (8-OHdG), F2-isoprostaanit ja isofuraanit ja proteiinikarbonyylit. Näiden lisäksi tutkijat mittaavat myös sytokiinejä, interleukiini 1 -reseptorin antagonistia ja hyaluronidaasia.

B. Erityinen tavoite II: Selvitä, voidaanko keskosia elvyttää onnistuneesti pienemmällä hengitystuella Ox25:tä käyttämällä. Tutkijat olettavat, että OX25-lapset saavuttavat nopeamman sykkeen vakautumisen ja tarvitsevat vähemmän hengitystukea, mukaan lukien intubaatio DR:ssä. Elvytystoimenpiteet, mukaan lukien muutokset hengityslaitteen tuessa, elvytystarpeen, kirjaa 30 sekunnin välein OB-kiertosairaanhoitaja, jonka ainoa vastuu on tallentaa elvytystiedot ennalta määritellylle muistikirjalle rutiinikäytäntömme mukaisesti. Tutkimussairaanhoitaja lataa jatkuvat syketiedot Masimo-pulssioksimetreistä ja jatkuvat NIRS-tiedot aivooksimetrimonitorista elvytyksen ajan. Tutkimushoitaja kirjaa myös pääsyparametrit.

C. Erityinen tavoite III: Määritä, johtaako OX25-strategia pienempään haitallisten kliinisten tulosten ilmaantuvuuteen verrattuna OX50- tai OX75-strategiaan. Tutkijat olettavat, että OX25-vastasyntyneillä on pienempi BPD:n ilmaantuvuus. Tutkijat kirjaavat myös muita kliinisiä tuloksia, kuten ROP, NEC, IVH, sairaalahoidon kesto, hermoston kehityshäiriöt ja kuolleisuus.

Vastasyntyneiden sairastuvuus NICU-hoidon aikana: Lyhyen aikavälin kliiniset tulokset, mukaan lukien hengitystuen kesto ja tyyppi ja O2-lisähoito NICU-hoidon aikana, hengityssairaudet, kuten hengitysvaikeusoireyhtymä, pinta-aktiivisen aineen tarve, keuhkoverenpainetauti ja BPD saadaan NICU-tietokannasta. Lisäksi NICU:n tietokannasta kerätään myös muita lyhytaikaisia ​​sairastumisia, kuten sepsis, asteen III/IV IVH, NEC, oireinen avoin valtimotiehyt, vaikea ROP, sairaalahoidon pituus ja kuolleisuus NICU-hoidon aikana.

Aivojen MRI samanaikaisessa iässä: Kaikilta tutkimuslapsilta, joille tehtiin aivojen MRI samanikäisenä osana normaalia hoitoa Parklandin sairaalassa, arvioidaan aivopoikkeavuuspisteet.

Neurokehityksen vajaatoiminta: Kaikkia tutkimusvauvoja seurataan 18–24 kuukauden iässä korkean riskin matalan syntymäpainon klinikalla. Sokea kehitysvammainen lastenlääkäri suorittaa standardoidun neurologisen tutkimuksen aivohalvauksen tunnistamiseksi. Kehitysasiantuntija hallinnoi Bayley Scale of Infant Development III -instrumenttia. Keskivaikea tai vaikea hermoston kehitysvamma määritellään Bayley III:n motorisen kehitysindeksin tai psykomotorisen kehitysindeksin pisteiksi alle 70, keskivaikeaksi tai vaikeaksi aivohalvaukseksi, kahdenväliseksi sokeudeksi, kuulolaitteita tai sisäkorvaistutteita vaativaksi kahdenväliseksi kuulonalenemiseksi.