Matão Controlling Hypertension (MatCH Study): 理論的根拠とデザイン (MatCH)

高血圧は、世界的な疾病負担と死亡率に関連する主な危険因子です。

中所得国でラテンアメリカ最大の国であるブラジルでは、高血圧症の有病率は約 35% であり (Ribeiro AL et al, 2016)、性別による有意差はありません。

心血管疾患による死亡率の低下が観察されています。 この現象は、家族の健康戦略 (FHS) (Macinko J et al, 2015) やポピュラー ファーマシー プログラム (PPP) (Emmerick I et al, 2015) などの公共の健康予防プログラムに起因する可能性があります。健康省。 FHS は、一次医療を提供するためのコミュニティベースのアプローチに重点を置いています。 医師、看護師、コミュニティ ヘルス エージェント (CHA) が居住者の自宅を訪問し、合併症の予防と慢性疾患の治療を行います。

Matão Controlling Hypertension (MatCH) プロジェクトの目的は、マトンのすべての医療サービスの組織化され、統合され、調整されたプログラムを適用することです。これには、主に FSH と PPP が含まれます。彼らのBPを制御するために。

目的

1. 定義された集団で 40 歳以上の高血圧患者を特定する。

2. 地域の公衆衛生システムの最適化により、この集団の血圧を制御する。

   仮説

   家族の健康戦略（FHS）、ポピュラー薬局プログラム（FPP）、および定義されたブラジルの人口における地域の公衆衛生サービスを含む、統合され調整された高血圧検出および管理システムにより、より良い血圧管理を得ることができます。

   メソッド

   研究デザイン

   これは、人口ベースの前向き介入型追跡調査です。

   包含基準 FHSに属し、マトンに居住する40歳以上の同意されたすべての被験者。

   除外基準 40歳未満の患者。 Matão の FHS に属さない被験者。 他の都市からの被験者。

   修業年限 4年間

   結果

   主要な結果 初期評価時の高血圧の有病率。 フォローアップ中に血圧が制御された高血圧患者の数。

   副次的転帰

   高血圧症の有病率と血圧管理と人口統計、危険因子、および末端臓器疾患との相関。

   ベースライン手順

   マトン市の特徴

   この調査は、ブラジル南西部、州都から北西に 300 km 離れた、ブラジルで最も裕福な州であるサンパウロ州にある都市、ブラジルのマトンで実施されます。 2010 年のブラジルの国勢調査によると、マトンの人口は 76,786 人で、2017 年の推定人口は 81,878 人で、性分布に違いはありませんでした。 経済は主に産業活動と一般サービスに基づいています。 民族は多様ですが、ほとんどの人は白人出身で、ヨーロッパからの移民の子孫です。 人口は都市部で安定しており、都市間の移動率は低いです。 全住居の約 95% に、水道、下水道、電気が通っています。

   Matão の公衆衛生システムはよく組織されています。 ブラジルのほとんどの都市と同様に、マトンにも FHS があります。 市内には 12 の FHS があり、人口は 44,850 人で、全人口の約 57% を占めています。 市も PPP に参加している。

   研究人口 2010 年のブラジルの国勢調査では、29,192 人のマトン住民が 40 歳以上であり、総人口の 38% を占めることが示されました。 FHS の対象となる 41,400 人の人口を考慮すると、40 歳以上の被験者の 38% は、約 15,000 人の被験者の研究集団を表しています。 40 歳以上の集団を含める理由は、35 歳から 44 歳の被験者の高血圧の有病率がほぼ 20% であるという事実によって正当化されます。

   BP 評価 BP は、自動化された Omron M2® 検証済みデバイスを使用して CHA によって測定されます。 CHA は、次のプロトコルに従って適切に血圧を測定するように訓練されます (Malachias et al, 2016): 血圧は両腕で測定されます。測定値が異なる場合は、測定値が高い方の腕が 1 ～ 2 分間隔で行われる後続の測定に使用され、これらの測定値の平均が考慮されます。 腕の周囲が 32 cm を超える患者には、幅の広いカフが使用されます。

   定義と分類

   高血圧診断

   高血圧の診断は、収縮期血圧が 140 mmHg 以上または拡張期血圧が 90 mmHg 以上、またはその両方である場合に、約 30 日間隔で 2 つの異なる測定値が得られた場合に確定されます (Malachias M et al, 2016)。

   管理された血圧は、収縮期血圧≤139 mmHgおよび拡張期血圧≤89 mmHgとして定義されます。

   ファローアップ

   研究集団のBPは、CHAによって毎月測定されます。 血圧が正常範囲を超えており、2 回目の月次測定で引き続き上昇している場合、被験者は FHS 医師によってより綿密にフォローアップされ、最高の高血圧治療戦略が決定されます。 毎月の評価で血圧が上昇し続ける場合、最適化された治療を行っても、被験者は FHS に接続された公衆衛生サービスの心臓専門医に紹介され、フォローアップされます。 得られた毎月の血圧値は、研究チームが開発したデータベースとソフトウェアに挿入されます。

   科目評価

   アンケート

   被験者データは、年齢、性別、教育年数、高血圧、脳卒中、冠動脈疾患、慢性腎臓病、真性糖尿病、末梢動脈疾患、脂質異常症、アルコール乱用、喫煙、および身体活動の既往歴に関する構造化されたアンケートで収集されます.

   高血圧の治療

   高血圧症の治療は、最近の VII ブラジル動脈高血圧症ガイドラインに基づいて行われます。 (Malaquias M ら、2016 年)

   非薬理学的治療 すべての高血圧患者は、ライフスタイルの変更を開始するようにカウンセリングを受けます。 彼らは、減量、減塩、運動、アルコール消費量の削減、禁煙、食事へのより新鮮な果物や野菜の導入に関する口頭および書面によるオリエンテーションを受け取ります.

   薬理学的治療

   薬物治療は、2回目の評価でBP≧140/90mmHgの被験者、最初の評価でSBP≧180mmHgおよび/またはDBP≧110mmHgの被験者、および非薬理学的治療に反応しないすべての高血圧被験者に対して開始されます。

   最初のステップでは、降圧薬の最初のラインは、アンギオテンシン変換酵素阻害剤 (ACEI) のカプトプリルとエナラプリル、またはアンギオテンシン受容体遮断薬 (ARB) のロサルタン、またはカルシウム チャネル遮断薬 (CCB)、ニフェジピン、ジルチアゼム、およびベラパミル、または利尿薬、サイアザイド型利尿薬ヒドロクロルチアジドまたはクロルタリドン、またはベータ遮断薬、アテノロール、選択された場合。 2 番目のステップでは、BP が制御されていない場合、2 つの薬剤クラスの組み合わせが試行されます。 BP が達成されない場合、第 3 ステップで、第 3 の薬剤クラスが追加されます。 これらの降圧薬はすべて PPP で入手できます。 4 番目のステップでは、血圧コントロールがまだ得られていない場合、他の降圧薬、できればクロニジン、スピロノラクトン、ヒドララジン、アムロジピンなどの低コストの薬が市の公衆衛生局に要求されます。 この段階では、高血圧専門医との相談が提供されます。 ACEI と ARB の併用は避ける。 慢性腎臓病患者の場合、最初の降圧治療には ACEI または ARB が含まれます。 これには、糖尿病や人種に関係なく、高血圧のすべての慢性腎臓病患者が含まれます。

   倫理的承認

   このプロジェクトは、機関審査委員会として人間研究保護局によって認定されている Universidade de Araraquara の倫理委員会によって承認され、1.985.885 を処理しません。 すべての参加者は、参加するための書面によるインフォームドコンセントを提供します。

   統計分析

   ベースラインでの高血圧の有病率、人口統計学的変数、危険因子、および末端臓器疾患の間の関連性を分析するために、カテゴリ変数にはカイ二乗検定を使用し、数値変数には一元配置分散分析を使用します。 ロジスティック回帰は、多変量解析に使用されます。 血圧は毎月評価されるため、各月の平均血圧値は、複数の繰り返し測定の ANOVA によって比較されます。 BP コントロールを達成した高血圧患者の数を決定するためのベースラインでの 2 回目の評価の後、対になったサンプルのマクネマー検定が使用されます。 すべてのテストで、5% の有意水準と 95% の信頼区間 (CI) と見なされます。

   議論

   大規模な高血圧管理は、患者、医療提供者、医療制度、および病気の静かな性質に起因する障壁により、困難な場合があります (Arima H et al 2011)。

   ボランティア、保健師、地域団体などのコミュニティ リソースは、病気の予防やプライマリ ヘルスケアをサポートするために十分に活用されていません。 かかりつけの医師、患者、仲間のボランティア、地域のリソースをつなぐことによって生み出される相乗効果は、地域住民のより良い健康状態につながる可能性があります (Ye et al, 2013)。

   本研究の目的は、これらの研究に沿ったものである。 相違点は、FHS プログラムの CHA が関与する取り組みにより、地域の保健サービスを通じてより多くの人口に適用されることです。 血圧制御のこのモデルは、望ましくないバイアス分析を生成する可能性のある選択されたサンプルではなく、コミュニティベースの集団、つまり現実の世界でテストされます。

   プロジェクトには多くの肯定的な側面があります。 地域の医療制度はすでに構築されています。 人的資源や新しい建物に関する追加費用は必要なく、ほとんどの降圧薬は PPP で入手できます。 40 歳以上の個人が対象となるため、高血圧患者の心血管疾患のリスクを早期に特定して軽減することができます。

   考えられる欠点は、大規模な人口に到達するためのコストが高いことです。 しかし、FHS の財源は 5 年間実施されたものと同じである。 推奨される降圧薬のすべてが薬理学的治療にすぐに利用できるわけではありません。

   いくつかの課題が予想されます。 パイロット研究 (Minelli et al, 2016) では、症例のほぼ 50% が CHA 訪問中に血圧を評価できませんでした。 被験者のほとんどは仕事をしておらず、少数の人は血圧の評価を受けることを拒否しました. この問題の代替手段は、これらの行方不明の被験者と約束をするか、彼らの地元の仕事を訪問することです. もう 1 つの課題は、たとえ高血圧関連の症状がなくても、対象集団に薬を服用するよう説得することです。

   このプロジェクトは概念実証です。つまり、すでに存在するシステムを使用して、ブラジルの高血圧患者の間で報告されている 40% BP コントロールよりも優れたレベルで血圧をコントロールできることを示しています。 FHS、PPP、および地方の公衆衛生サービス。ただし、BP の管理を目的とした、調整され、集中化され、組織化されたプログラムを備えています。

   大規模な BP コントロールの目標が達成されれば、このモデルは発展途上国の他の脆弱な集団に適用できます。