Matão Controlling Hypertension (MatCH-tutkimus): Perustelut ja suunnittelu (MatCH)

Hypertensio on tärkein riskitekijä, joka liittyy maailmanlaajuiseen sairaus- ja kuolleisuustaakkaan.

Brasiliassa, keskituloisessa ja Latinalaisen Amerikan suurimmassa maassa, verenpainetaudin esiintyvyys on noin 35 % (Ribeiro AL et al, 2016), eikä sukupuolten välillä ole merkittävää eroa.

Sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuuden on havaittu vähentyneen. Tämän ilmiön voidaan katsoa johtuvan joistakin julkisista terveellisistä ennaltaehkäisevistä ohjelmista, kuten Family Healthy Strategy (FHS) (Macinko J et al, 2015) ja Popular Pharmacy Program (PPP) (Emmerick I et al, 2015), joita molempia tukee brasilialainen Terveysministeriö. FHS on keskittynyt yhteisölähtöiseen lähestymistapaan perusterveydenhuollon tarjoamiseen. Lääkärit, sairaanhoitajat ja yhteisön terveysviranomaiset vierailevat asukkaiden kodeissa estämään komplikaatioita ja hoitamaan kroonisia sairauksia.

Matão Controlling Hypertension (MatCH) -projektin tarkoituksena on soveltaa organisoitua, integroitua ja koordinoitua ohjelmaa kaikista Matãon terveyspalveluista, pääasiassa FSH:sta ja PPP:stä, verenpainepotilaiden aikaisempaan tunnistamiseen, jota seuraa hoito ja seuranta. valvoakseen verenpainetta.

Tavoite

1. ≥ 40-vuotiaiden hypertensiivisten henkilöiden tunnistaminen määritellystä populaatiosta.

2. Tämän väestön verenpaineen hallitsemiseksi optimoimalla paikallista julkista terveydenhuoltojärjestelmää.

   Hypoteesi

   Parempi verenpaineen hallinta voidaan saavuttaa integroidulla ja koordinoidulla verenpainetaudin havaitsemis- ja valvontajärjestelmällä, joka sisältää Family Healthy Strategy (FHS), Popular Pharmacy Program (FPP) -ohjelman ja paikalliset julkiset terveyspalvelut tietyssä Brasilian väestössä.

   menetelmät

   Opintojen suunnittelu

   Tämä on väestöpohjainen, prospektiivinen, interventio- ja seurantatutkimus.

   Sisällytämiskriteerit Kaikki suostumuksen saaneet ≥ 40-vuotiaat tutkittavat, jotka kuuluvat FHS:ään ja asuvat Matãossa.

   Poissulkemiskriteerit Alle 40-vuotiaat potilaat. Kohteet, jotka eivät kuulu FHS:ään Matãossa. Aiheita muista kaupungeista.

   Opintojakso Neljä vuotta

   Tulokset

   Ensisijaiset tulokset Verenpainetaudin esiintyvyys alkuarvioinnissa. Hypertensiivisten potilaiden määrä, joiden verenpaine oli hallinnassa seurannan aikana.

   Toissijaiset tulokset

   Verenpainetaudin esiintyvyyden ja verenpaineen hallinnan korrelaatio väestörakenteen, riskitekijöiden ja elinsairauksien kanssa.

   Perusmenettelyt

   Matãon kaupungin ominaisuudet

   Tutkimus tehdään Matãossa, Brasiliassa, kaupungissa, joka sijaitsee São Paulon osavaltiossa, Brasilian rikkaimmassa osavaltiossa, Brasilian lounaisosassa, 300 km luoteeseen osavaltion pääkaupungista. Vuoden 2010 Brasilian väestönlaskennan mukaan Matãon väkiluku oli 76 786 ja vuoden 2017 arvio 81 878 asukasta ilman sukupuolijakauman eroa. Talous perustuu pääasiassa teolliseen toimintaan ja yleisiin palveluihin. Etnisyys on monipuolinen, mutta suurin osa ihmisistä on valkoihoisia, eurooppalaisten maahanmuuttajien jälkeläisiä. Väestö on kaupunkilaista ja vakaata, ja kaupunkien välinen muuttoaste on alhainen. Noin 95 prosentissa asunnoista on vesijohto, viemäriverkosto ja sähkö.

   Matãon kansanterveysjärjestelmä on hyvin organisoitu. Kuten useimmissa Brasilian kaupungeissa, Matãossa on FHS. Kaupungissa on 12 FHS:ää, joiden väkiluku on 44 850 ihmistä, mikä edustaa noin 57 prosenttia koko väestöstä. Kaupunki on myös mukana PPP:ssä.

   Tutkimusväestö Vuoden 2010 Brasilian väestönlaskenta osoitti, että 29 192 Matãon asukasta oli vähintään 40-vuotiaita, mikä edustaa 38 prosenttia koko väestöstä. Kun otetaan huomioon 41 400 FHS:n piirissä oleva väestö, 38 % yli 40-vuotiaista koehenkilöistä edustaa noin 15 000 koehenkilön tutkimuspopulaatiota. Syy ottaa mukaan vähintään 40-vuotias väestö on perusteltua sillä, että verenpainetaudin esiintyvyys on lähes 20 % 35–44-vuotiaista.

   Verenpaineen arviointi CHA mittaa verenpaineen käyttämällä automaattista Omron M2® validoitua laitetta. CHA koulutetaan mittaamaan verenpaine oikein seuraavan protokollan mukaisesti (Malachias et al, 2016): BP mitataan molemmista käsistä; jos lukemat ovat erilaiset, korkeamman lukeman omaavaa vartta käytetään myöhemmissä mittauksissa, jotka tehdään 1–2 minuutin välein, ja näiden mittausten keskiarvo otetaan huomioon. Leveämpää mansettia käytetään potilaille, joiden käsivarren ympärysmitta on yli 32 cm.

   Määritelmät ja luokitukset

   Hypertension diagnoosi

   Hypertension diagnoosi vahvistetaan, jos systolinen verenpaine on ≥ 140 mmHg tai diastolinen paine ≥ 90 mmHg tai molemmat, kahdella eri mittauksella noin 30 päivän välein (Malachias M et al, 2016).

   Säädetty verenpaine määritellään systoliseksi verenpaineeksi ≤ 139 mmHg ja diastoliseksi verenpaineeksi ≤ 89 mmHg.

   Seuranta

   CHA mittaa tutkimuspopulaation verenpaineen kuukausittain. Jos verenpaine on normaalien rajojen yläpuolella ja on edelleen kohonnut toisessa kuukausimittauksessa, FHS-lääkäri seuraa henkilöä tarkemmin ja päättää parhaan verenpaineen hoitostrategian. Jos verenpaine pysyy koholla kuukausittaisissa arvioinneissa, vaikka hoito olisi optimoitu, tutkittava ohjataan FHS:ään liitetyn kansanterveyslaitoksen kardiologin tarkastukseen ja seurantaan. Saadut kuukausittaiset verenpainearvot lisätään tutkimusryhmän kehittämään tietokantaan ja ohjelmistoon.

   Aiheen arviointi

   Kyselylomake

   Koehenkilötietoja kerätään jäsennellyllä kyselylomakkeella, joka koskee ikää, sukupuolta, koulutusvuosia, aikaisempaa verenpainetautia, aivohalvausta, sepelvaltimotautia, kroonista munuaissairautta, diabetes mellitusta, ääreisvaltimotautia, dyslipidemiaa, alkoholin väärinkäyttöä, tupakointia ja fyysistä aktiivisuutta. .

   Verenpainetaudin hoito

   Verenpainetaudin hoito perustuu viimeaikaisiin VII Brasilian valtimoverenpainetautiohjeisiin. (Malaquias M et al, 2016)

   Ei-lääkehoito Kaikkia verenpainepotilaita neuvotaan aloittamaan elämäntapamuutokset. He saavat suullisia ja kirjallisia ohjeita laihduttamisesta, suolan vähentämisestä, liikunnasta, alkoholin kulutuksen vähentämisestä, tupakoinnin lopettamisesta sekä tuoreiden hedelmien ja vihannesten lisäämisestä ruokavalioon.

   Farmakologinen hoito

   Lääkehoito aloitetaan potilaille, joiden verenpaine on ≥ 140/90 mmHg toisessa arvioinnissa, niille, joiden verenpaine on ≥ 180 mmHg ja/tai DBP ≥ 110 mmHg ensimmäisessä arvioinnissa, ja kaikille verenpainepotilaille, jotka eivät reagoi ei-lääkehoitoon.

   Ensimmäisessä vaiheessa verenpainelääkityksen ensimmäiset rivit ovat angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät (ACEI) kaptopriili ja enalapriili tai angiotensiinireseptorin salpaaja (ARB) losartaani tai kalsiumkanavasalpaajat (CCB), nifedipiini, diltiatseemi ja verapamiili tai diureetit, tiatsidityyppinen diureetti hydroklooritiatsidi tai klortalidoni tai beetasalpaajat, atenololi, tietyissä tapauksissa. Toisessa vaiheessa, jos verenpaine ei ole hallinnassa, kokeillaan kahden lääkeluokan yhdistelmää. Jos verenpainetta ei saavuteta, kolmannessa vaiheessa lisätään kolmas lääkeluokka. Kaikki nämä verenpainelääkkeet ovat saatavilla PPP:ssä. Neljännessä vaiheessa, kun verenpaineen hallintaa ei ole vielä saatu, kaupungin kansanterveyslaitokselta pyydetään muita verenpainelääkkeitä, mieluiten edullisia lääkkeitä, kuten klonidiinia, spironolaktonia, hydralatsiinia ja amlodipiinia. Tämän vaiheen aikana järjestetään konsultaatio verenpainetautilääkärin kanssa. ACEI:n ja ARB:n yhteiskäyttöä vältetään. Henkilöille, joilla on krooninen munuaissairaus, alkuvaiheessa verenpainetta alentava hoito sisältää ACE:n tai ARB:n. Tämä koskee kaikkia kroonista munuaissairauspotilaita, joilla on korkea verenpaine diabeteksesta ja rodusta riippumatta.

   Eettinen hyväksyntä

   Hankkeen hyväksyi Universidade de Araraquaran eettinen komitea, jonka Office of Human Research Protections on akkreditoinut institutionaaliseksi arviointilautakunnaksi, prosessi nro 1.985.885. Kaikki osallistujat antavat kirjallisen suostumuksen osallistumiseen.

   Tilastollinen analyysi

   Hypertension lähtötilanteen esiintyvyyden, demografisten muuttujien, riskitekijöiden ja pääteelinten sairauksien välisten yhteyksien analysoimiseksi käytetään Chi-neliötestiä kategorisille muuttujille ja yksisuuntaista ANOVAa numeerisille muuttujille. Monimuuttuja-analyysissä käytetään logistista regressiota. Koska verenpaine arvioidaan kuukausittain, kunkin kuukauden keskimääräisiä verenpainearvoja verrataan ANOVA:lla useille toistetuille mittauksille. Toisen lähtötilanteen arvioinnin jälkeen sen määrittämiseksi, kuinka moni verenpainepotilas saavutti verenpaineen kontrollin, käytetään McNemar-testiä parinäytteille. Kaikissa testeissä katsotaan 5 %:n merkitsevyystasoksi ja 95 %:n luottamusväliksi (CI).

   Keskustelu

   Korkean verenpaineen hallinta suuressa mittakaavassa voi olla haaste, sillä esteet johtuvat potilaista, terveydenhuollon tarjoajista, terveydenhuoltojärjestelmistä ja taudin hiljaisesta luonteesta (Arima H et al 2011).

   Yhteisön resursseja, kuten vapaaehtoisia, sairaanhoitajia ja paikallisia järjestöjä, ei hyödynnetä sairauksien ehkäisyn ja perusterveydenhuollon tukemiseen. Synergia, joka syntyy yhdistämällä perhelääkärit, potilaat, vertaisvapaaehtoiset ja paikalliset resurssit, voi johtaa parempiin terveystuloksiin yhteisön asukkaille (Ye et al, 2013).

   Tämän tutkimuksen tarkoitus on näiden tutkimusten mukainen. Erona on, että sitä sovelletaan laajempaan väestöön paikallisten terveyspalvelujen kautta FHS-ohjelman CHA:n kanssa. Tätä verenpaineen hallintamallia testataan yhteisöpohjaisessa populaatiossa, eli todellisessa maailmassa, eikä valitussa otoksessa, joka voisi tuottaa ei-toivottua harhaanalyysiä.

   Hankkeessa on monia myönteisiä puolia. Paikallinen terveydenhuoltojärjestelmä on jo rakennettu. Henkilöresurssien tai uusien rakennusten osalta ei tarvita lisäkustannuksia, ja suurin osa verenpainelääkkeistä on saatavilla PPP:stä. Mukaan otetaan yli 40-vuotiaat henkilöt, jotta verenpainepotilaiden sydän- ja verisuonisairauksien riskiä voidaan tunnistaa ja vähentää aikaisemmin.

   Mahdollinen haittapuoli olisi suuren väestön tavoittamisen korkeat kustannukset. FHS:n taloudelliset resurssit ovat kuitenkin samat kuin jo viiden vuoden ajan. Kaikki suositellut verenpainelääkkeet eivät ole heti saatavilla lääkehoitoon.

   Joitakin haasteita on odotettavissa. Pilottitutkimuksessa (Minelli et al, 2016) lähes 50 % tapauksista ei ollut mahdollista arvioida verenpainetta CHA-käyntien aikana. Suurin osa koehenkilöistä oli poissa töistä ja vähemmistö kieltäytyi ottamasta verenpaineen arviointia. Vaihtoehto tälle ongelmalle on varata tapaaminen näiden puuttuvien aiheiden kanssa tai käydä heidän luonaan heidän paikallisissa työpaikoissaan. Toinen haaste on saada kohdeväestö ottamaan lääkkeensä, vaikka kohonneeseen verenpaineeseen liittyviä oireita ei olisikaan.

   Tämä projekti on todiste konseptista, eli se osoittaa, että on mahdollista hallita verenpainetta tasoilla, jotka ovat parempia kuin raportoitu 40 %:n verenpaineen hallinta brasilialaisten verenpainepotilaiden keskuudessa suurella joukolla ihmisiä käyttämällä jo olemassa olevaa järjestelmää, ts. FHS, PPP ja paikalliset kansanterveyspalvelut, vaikka niillä onkin koordinoitu, keskitetty ja organisoitu BP:n valvontaan suunnattu ohjelma.

   Jos laajamittaisen verenpaineen hallinnan tavoitteet saavutetaan, tätä mallia voidaan soveltaa muihin kehitysmaiden haavoittuviin väestöryhmiin.