Matão Controlando la Hipertensión (Estudio MatCH): Justificación y Diseño (MatCH)

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo asociado a la carga mundial de morbilidad y mortalidad.

Brasil, un país de ingresos medios y el más grande de América Latina, tiene una prevalencia de hipertensión de alrededor del 35% (Ribeiro AL et al, 2016), sin diferencias significativas entre géneros.

Se ha observado una disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Este fenómeno podría atribuirse a algunos programas preventivos de salud pública, como la Estrategia Familia Saludable (ESF) (Macinko J et al, 2015) y el Programa de Farmacia Popular (PPP) (Emmerick I et al, 2015), ambos apoyados por la Fundación Brasileña. Ministerio de Salud. FHS se centra en un enfoque basado en la comunidad para brindar atención primaria de salud. Médicos, enfermeras y agentes comunitarios de salud (CHA) visitan a los residentes en sus hogares para prevenir complicaciones y atender enfermedades crónicas.

El proyecto Matão Controlando la Hipertensión (MatCH) tiene como objetivo aplicar un programa organizado, integrado y coordinado de todos los servicios de salud de Matão, involucrando principalmente FSH y PPP, para la identificación más temprana de hipertensos, seguida de tratamiento y seguimiento en para controlar su PA.

Objetivo

1. Identificar sujetos hipertensos con edad ≥ 40 años en una población definida.

2. Controlar la PA en esta población mediante la optimización del sistema de salud pública local.

   Hipótesis

   Se puede obtener un mejor control de la PA con un sistema integrado y coordinado de detección y control de la hipertensión que involucre la Estrategia Familia Saludable (ESF), el Programa Farmacia Popular (FPP) y los servicios públicos locales de salud en una población brasileña definida.

   Métodos

   Diseño del estudio

   Este será un estudio prospectivo, de intervención y de seguimiento basado en la población.

   Criterios de inclusión Todos los sujetos consentidos con edad ≥ 40 años pertenecientes a la ESF y residentes en Matão.

   Criterios de exclusión Pacientes menores de 40 años. Sujetos no pertenecientes a la ESF de Matão. Sujetos de otras ciudades.

   Período de estudio Cuatro años

   Resultados

   Resultados primarios Prevalencia de hipertensión en la evaluación inicial. Número de hipertensos con PA controlada durante el seguimiento.

   Resultados secundarios

   Correlación de la prevalencia de la hipertensión y el control de la PA con la demografía, los factores de riesgo y las enfermedades de los órganos diana.

   Procedimientos de referencia

   Características de la ciudad de Matão

   El estudio se llevará a cabo en Matão, Brasil, una ciudad ubicada en el estado de São Paulo, el estado más rico de Brasil, en el suroeste brasileño, 300 km al noroeste de la capital del estado. Según el censo brasileño de 2010, la población de Matão era de 76.786 y la estimación para 2017 era de 81.878 habitantes, sin diferencia en la distribución por sexo. La economía se basa principalmente en las actividades industriales y en los servicios generales. El origen étnico es diverso, pero la mayoría de las personas son de origen caucásico, descendientes de inmigrantes europeos. La población es urbana y estable, con una baja tasa de migración interurbana. Alrededor del 95% de todas las viviendas cuentan con agua corriente, red de alcantarillado y electricidad.

   El sistema público de salud de Matão está bien organizado. Como es el caso de la mayoría de las ciudades brasileñas, Matão tiene FHS. Hay 12 ESF en la ciudad que cubren una población de 44.850 personas, lo que representa alrededor del 57% de la población total. La ciudad también participa en el PPP.

   Población de estudio El censo brasileño de 2010 indicó que 29.192 habitantes de Matão tenían ≥ 40 años, lo que representa el 38% de la población total. Considerando una población de 41.400 cubiertos por FHS, el 38% de los sujetos mayores de 40 años representan una población de estudio de alrededor de 15.000 sujetos. La razón para incluir una población con edad ≥ 40 años se justifica por el hecho de que la prevalencia de hipertensión arterial es de casi el 20% entre los sujetos de 35 a 44 años.

   Evaluación de la PA La PA será medida por el CHA utilizando el dispositivo automatizado Omron M2® validado. El CHA será entrenado para medir la PA adecuadamente de acuerdo con el siguiente protocolo (Malachias et al, 2016): la PA se medirá en ambos brazos; si las lecturas son diferentes, el brazo con la lectura más alta se utilizará para las mediciones posteriores realizadas con 1 a 2 minutos de diferencia y se considerará el promedio de estas mediciones. Se utilizará un manguito más ancho para pacientes con una circunferencia de brazo de más de 32 cm.

   Definiciones y clasificaciones

   Diagnóstico de hipertensión

   El diagnóstico de hipertensión se confirmará si la presión arterial sistólica es ≥ 140 mmHg o la presión arterial diastólica es ≥ 90 mmHg, o ambas, en dos mediciones diferentes separadas por unos 30 días (Malachias M et al, 2016).

   La PA controlada se definirá como presión arterial sistólica ≤ 139 mmHg y presión arterial diastólica ≤ 89 mmHg.

   Hacer un seguimiento

   La PA de la población de estudio será medida mensualmente por CHA. Si la PA está por encima de los rangos normales y continúa elevada en la segunda medición mensual, el sujeto será seguido más de cerca por el médico de la ESF, quien decidirá la mejor estrategia de tratamiento de la hipertensión. Si la PA continúa elevada en las evaluaciones mensuales, incluso con tratamiento optimizado, el sujeto será referido y acompañado por el cardiólogo del servicio público de salud conectado a la ESF. Los valores mensuales de PA obtenidos serán insertados en una base de datos y software desarrollado por el equipo de investigación.

   Evaluación de la materia

   Cuestionario

   Los datos de los sujetos se recopilarán con un cuestionario estructurado sobre edad, sexo, años de educación, antecedentes de hipertensión, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica, dislipidemia, abuso de alcohol, tabaquismo y actividad física. .

   Tratamiento de la hipertensión

   El tratamiento de la hipertensión se basará en las recientes VII Directrices Brasileñas de Hipertensión Arterial. (Malaquías M et al, 2016)

   Tratamiento no farmacológico Se aconsejará a todos los pacientes hipertensos que inicien cambios en el estilo de vida. Recibirán orientaciones verbales y escritas sobre pérdida de peso, reducción de sal, ejercicio, reducción del consumo de alcohol, cesación del tabaquismo e introducción de más frutas y verduras frescas en sus dietas.

   Tratamiento farmacológico

   Se iniciará tratamiento farmacológico en sujetos con PA ≥ 140/90 mm Hg en segunda evaluación, PAS ≥ 180 mm Hg y/o PAD ≥ 110 mm Hg en primera evaluación y todos los hipertensos que no respondan al tratamiento no farmacológico.

   En un primer paso, las primeras líneas de medicación antihipertensiva serán los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) captopril y enalapril, o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) losartán, o los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), nifedipino, diltiazem y verapamilo, o diuréticos, el diurético de tipo tiazídico hidroclorotiazida o clortalidona, o betabloqueantes, atenolol, en casos seleccionados. En un segundo paso, si la PA no está controlada, se probará una combinación de dos clases de fármacos. Si no se alcanza la PA, en un tercer paso se añadirá una tercera clase de fármacos. Todos estos medicamentos antihipertensivos están disponibles en el PPP. En un cuarto paso, cuando aún no se obtenga el control de la PA, se solicitarán otros medicamentos antihipertensivos a la Secretaría de Salud Pública de la ciudad, preferentemente medicamentos de bajo costo como clonidina, espironolactona, hidralazina y amlodipino. Durante esta fase, se brindará una consulta con un médico especialista en hipertensión. Se evitará el uso combinado de ACEI y ARB. Para las personas con enfermedad renal crónica, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un ACEI o ARB. Esto incluye a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión independientemente de la diabetes y la raza.

   Aprobación ética

   El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidade de Araraquara, que está acreditada por la Office of Human Research Protections como Junta de Revisión Institucional, proceso n° 1.985.885. Todos los participantes darán su consentimiento informado por escrito para participar.

   análisis estadístico

   Para analizar las asociaciones entre la prevalencia de hipertensión al inicio del estudio, las variables demográficas, los factores de riesgo y las enfermedades de órganos diana se utilizará la prueba de Chi-cuadrado para variables categóricas y ANOVA de una vía para variables numéricas. Se utilizará la regresión logística para el análisis multivariado. Dado que la PA se evaluará mensualmente, los valores medios de PA de cada mes se compararán mediante ANOVA para múltiples mediciones repetidas. Después de la segunda evaluación al inicio del estudio para determinar cuántos sujetos hipertensos lograron el control de la PA, se utilizará la prueba de McNemar para muestras pareadas. Para todas las pruebas, se considerará un nivel de significación del 5% y un intervalo de confianza (IC) del 95%.

   Discusión

   El control de la hipertensión a gran escala puede ser un desafío, con barreras atribuidas a los pacientes, los proveedores de atención médica, los sistemas de atención médica y la naturaleza silenciosa de la enfermedad (Arima H et al 2011).

   Los recursos de la comunidad, como los voluntarios, las enfermeras de salud y las organizaciones locales, están subutilizados para apoyar la prevención de enfermedades y la atención primaria de salud. La sinergia creada al conectar a médicos de familia, pacientes, compañeros voluntarios y recursos locales puede conducir a mejores resultados de salud para los residentes de la comunidad (Ye et al, 2013).

   El propósito de este presente estudio está de acuerdo con estos estudios. El diferencial es que se aplicará a una población mayor a través de los servicios locales de salud con el esfuerzo de la CHA del programa ESF. Este modelo de control de la PA se probará en una población de base comunitaria, es decir, en el mundo real, y no en una muestra seleccionada que podría generar un análisis de sesgo no deseado.

   El proyecto tiene muchos aspectos positivos. El sistema de salud local ya está estructurado. No será necesario ningún costo adicional en recursos humanos o nuevos edificios y la mayoría de los medicamentos antihipertensivos están disponibles en PPP. Se incluirán personas con edad ≥ 40 años, de forma que se pueda identificar y reducir más precozmente el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos.

   La posible desventaja sería el alto costo para llegar a una gran población. Sin embargo, los recursos financieros de la FHS son los mismos que ya se implementaron durante cinco años. No todos los medicamentos antihipertensivos recomendados estarán inmediatamente disponibles para tratamiento farmacológico.

   Se esperan algunos desafíos. En un estudio piloto (Minelli et al, 2016), casi el 50% de los casos no fue posible evaluar la PA durante las visitas al CHA. La mayoría de los sujetos estaban trabajando y una minoría se negó a realizar la evaluación de la PA. Una alternativa a este problema es hacer una cita con estos sujetos faltantes o visitarlos en sus trabajos locales. Otro desafío es convencer a la población objetivo de que tome sus medicamentos incluso si no hay síntomas relacionados con la hipertensión.

   Este proyecto es una prueba de concepto, es decir, muestra que es factible controlar la PA a niveles mejores que el 40% de control de PA informado entre los hipertensos brasileños, en un gran número de personas, utilizando un sistema que ya existe, es decir, ESF, PPP y servicios locales de salud pública, aunque con un programa coordinado, centralizado y organizado dirigido al control de la PA.

   Si se logran los objetivos de control de la PA a gran escala, este modelo se puede aplicar a otras poblaciones vulnerables de países en desarrollo.