Matão Controlando a Hipertensão (Estudo MatCH): Justificativa e Projeto (MatCH)

A hipertensão é o principal fator de risco associado à carga global de doenças e mortalidade.

O Brasil, país de renda média e o maior da América Latina, apresenta prevalência de hipertensão em torno de 35% (Ribeiro AL et al, 2016), sem diferença significativa entre os gêneros.

Foi observada uma diminuição na mortalidade por doenças cardiovasculares. Esse fenômeno poderia ser atribuído a alguns programas preventivos públicos de saúde, como a Estratégia Saúde da Família (ESF) (Macinko J et al, 2015) e o Programa Farmácia Popular (PPP) (Emmerick I et al, 2015), ambos apoiados pela Ministério da Saúde. A ESF está focada em uma abordagem baseada na comunidade para fornecer cuidados de saúde primários. Médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde (ACS) visitam os moradores em suas casas para prevenir complicações e cuidar de doenças crônicas.

O objetivo do projeto Matão Controlando a Hipertensão (MatCH) é aplicar um programa organizado, integrado e coordenado de todos os serviços de saúde de Matão, envolvendo principalmente FSH e PPP, para identificação precoce de indivíduos hipertensos, seguido de tratamento e acompanhamento em para controlar sua PA.

Objetivo

1. Identificar hipertensos com idade ≥ 40 anos em uma população definida.

2. Controlar a PA nessa população por meio da otimização do sistema público de saúde local.

   Hipótese

   Um melhor controle da PA pode ser obtido com um sistema integrado e coordenado de detecção e controle da hipertensão envolvendo a Estratégia Saúde da Família (ESF), Programa Farmácia Popular (FPP) e serviços públicos locais de saúde em uma população brasileira definida.

   Métodos

   Design de estudo

   Este será um estudo de acompanhamento, prospectivo, intervencional e de base populacional.

   Critérios de inclusão Todos os sujeitos consentidos com idade ≥ 40 anos pertencentes à ESF e residentes em Matão.

   Critérios de exclusão Pacientes com menos de 40 anos. Sujeitos não pertencentes à ESF em Matão. Sujeitos de outras cidades.

   Período de estudos Quatro anos

   Resultados

   Desfechos primários Prevalência de hipertensão na avaliação inicial. Número de hipertensos com PA controlada durante o seguimento.

   Resultados secundários

   Correlação da prevalência de hipertensão e controle da PA com dados demográficos, fatores de risco e doenças de órgãos-alvo.

   Procedimentos básicos

   Características da cidade de Matão

   O estudo será realizado em Matão, Brasil, uma cidade localizada no estado de São Paulo, o estado mais rico do Brasil, no sudoeste brasileiro, 300 km a noroeste da capital do estado. Segundo o censo brasileiro de 2010, a população de Matão era de 76.786 habitantes e a estimativa para 2017 era de 81.878 habitantes, sem diferença na distribuição por sexo . A economia é baseada principalmente em atividades industriais e serviços gerais. A etnia é diversa, mas a maioria das pessoas é de origem caucasiana, descendentes de imigrantes europeus. A população é urbana e estável, com baixa taxa de migração interurbana. Cerca de 95% das habitações têm água canalizada, rede de esgotos e eletricidade.

   O sistema público de saúde de Matão é bem organizado. Como na maioria das cidades brasileiras, Matão possui ESF. Existem 12 ESF no município que abrangem uma população de 44.850 pessoas, representando cerca de 57% de toda a população. A cidade também participa do PPP.

   População do estudo O censo brasileiro de 2010 indicou que 29.192 habitantes de Matão tinham ≥ 40 anos, representando 38% da população total. Considerando uma população de 41.400 abrangidos pela ESF, 38% dos indivíduos com mais de 40 anos representam uma população de estudo de cerca de 15.000 indivíduos. A razão para incluir uma população com idade ≥ 40 anos se justifica pelo fato de que a prevalência de hipertensão é de quase 20% entre os indivíduos de 35 a 44 anos.

   Avaliação da PA A PA será medida pelo ACS utilizando o aparelho automatizado Omron M2® validado. O ACS será treinado para medir a PA adequadamente de acordo com o seguinte protocolo (Malachias et al, 2016): A PA será medida em ambos os braços; se as leituras forem diferentes, o braço com maior leitura será usado para medições subsequentes feitas com 1 a 2 minutos de intervalo e a média dessas medições será considerada. Um manguito mais largo será usado para pacientes com circunferência do braço superior a 32 cm.

   Definições e classificações

   diagnóstico de hipertensão

   O diagnóstico de hipertensão será confirmado se a pressão arterial sistólica for ≥ 140 mmHg ou pressão diastólica for ≥ 90 mmHg, ou ambas, em duas medições diferentes separadas por cerca de 30 dias (Malachias M et al, 2016).

   PA controlada será definida como pressão arterial sistólica ≤ 139 mmHg e pressão arterial diastólica ≤ 89 mmHg.

   Seguir

   A PA da população do estudo será aferida mensalmente pelo ACS. Caso a PA esteja acima da normalidade e continue elevada na segunda aferição mensal, o sujeito será acompanhado mais de perto pelo médico da ESF, que decidirá a melhor estratégia de tratamento do hipertenso. Caso a PA continue elevada nas avaliações mensais, mesmo com tratamento otimizado, o sujeito será encaminhado e acompanhado pelo cardiologista da rede pública de saúde vinculada à ESF. Os valores mensais de PA obtidos serão inseridos em um banco de dados e software desenvolvido pela equipe de pesquisa.

   avaliação do assunto

   Questionário

   Os dados dos sujeitos serão coletados com um questionário estruturado sobre idade, sexo, anos de escolaridade, história prévia de hipertensão, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, doença renal crônica, diabetes mellitus, doença arterial periférica, dislipidemia, abuso de álcool, tabagismo e atividade física .

   Tratamento da hipertensão

   O tratamento da hipertensão será baseado nas recentes VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. (Malaquias M et al, 2016)

   Tratamento não farmacológico Todos os pacientes hipertensos serão aconselhados a iniciar mudanças no estilo de vida. Eles receberão orientações verbais e escritas sobre perda de peso, redução de sal, exercícios, redução do consumo de álcool, cessação do tabagismo e introdução de mais frutas e vegetais frescos em suas dietas.

   Tratamento farmacológico

   O tratamento medicamentoso será iniciado para indivíduos com PA ≥140/90 mm Hg na segunda avaliação, aqueles com PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg na primeira avaliação e todos os hipertensos que não estão respondendo ao tratamento não farmacológico.

   Numa primeira fase, as primeiras linhas de medicação anti-hipertensora serão os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) captopril e enalapril, ou o bloqueador dos receptores da angiotensina (ARB) losartan, ou bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), nifedipina, diltiazem e verapamil, ou diuréticos, o diurético tipo tiazídico hidroclorotiazida ou clortalidona, ou betabloqueadores, atenolol, em casos selecionados. Em uma segunda etapa, se a PA não for controlada, será tentada uma combinação de duas classes de medicamentos. Se a PA não for atingida, em uma terceira etapa, uma terceira classe de medicamentos será adicionada. Todos esses anti-hipertensivos estão disponíveis no PPP. Em uma quarta etapa, quando ainda não houver controle da PA, serão solicitados à secretaria municipal de saúde outros anti-hipertensivos, preferencialmente medicamentos de baixo custo, como clonidina, espironolactona, hidralazina e anlodipino. Nesta fase, será realizada uma consulta com um médico especialista em hipertensão. O uso combinado de IECA e BRA será evitado. Para indivíduos com doença renal crônica, o tratamento anti-hipertensivo inicial incluirá um IECA ou BRA. Isso inclui todos os pacientes com doença renal crônica com hipertensão independente de diabetes e raça.

   Aprovação ética

   O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Araraquara, credenciado pelo Office of Human Research Protections como um Conselho de Ética em Pesquisa, processo nº 1.985.885. Todos os participantes darão consentimento informado por escrito para participar.

   Análise estatística

   Para analisar as associações entre a prevalência de hipertensão na linha de base, variáveis ​​demográficas, fatores de risco e doenças de órgãos-alvo, o teste Qui-quadrado será usado para variáveis ​​categóricas e ANOVA de uma via para variáveis ​​numéricas. A regressão logística será utilizada para análise multivariada. Como a PA será avaliada mensalmente, os valores médios da PA para cada mês serão comparados por ANOVA para múltiplas medições repetidas. Após a segunda avaliação inicial para determinar quantos hipertensos atingiram o controle da PA, será utilizado o teste de McNemar para amostras pareadas. Para todos os testes, será considerado nível de significância de 5% e intervalo de confiança (IC) de 95%.

   Discussão

   O controle da hipertensão em larga escala pode ser um desafio, com barreiras atribuídas aos pacientes, profissionais de saúde, sistemas de saúde e a natureza silenciosa da doença (Arima H et al 2011).

   Os recursos da comunidade, como voluntários, enfermeiros de saúde e organizações locais, são subutilizados para apoiar a prevenção de doenças e os cuidados primários de saúde. A sinergia criada pela conexão de médicos de família, pacientes, colegas voluntários e recursos locais pode levar a melhores resultados de saúde para os residentes da comunidade (Ye et al, 2013).

   O objetivo do presente estudo está de acordo com esses estudos. O diferencial é que será aplicado a uma população maior por meio dos serviços de saúde locais com a atuação dos ACS da ESF. Este modelo de controle da PA será testado em uma população de base comunitária, ou seja, no mundo real, e não em uma amostra selecionada que poderia gerar análises de viés indesejáveis.

   O projeto tem muitos aspectos positivos. O sistema de saúde local já foi estruturado. Nenhum custo adicional será necessário em recursos humanos ou novos prédios e a maioria dos medicamentos anti-hipertensivos está disponível no PPP. Serão incluídos indivíduos com idade ≥ 40 anos, para que seja possível identificar e reduzir mais precocemente o risco de doença cardiovascular em hipertensos.

   A possível desvantagem seria o alto custo para atingir uma grande população. Porém, os recursos financeiros da ESF são os mesmos já implantados há cinco anos. Nem todos os medicamentos anti-hipertensivos recomendados estarão imediatamente disponíveis para tratamento farmacológico.

   Alguns desafios são esperados. Em um estudo piloto (Minelli et al, 2016), quase 50% dos casos não foi possível avaliar a PA durante as visitas do ACS. A maioria dos sujeitos estava trabalhando fora e uma minoria se recusou a fazer a avaliação da PA. Uma alternativa para esse problema é marcar uma reunião com esses sujeitos ausentes ou visitá-los em seus locais de trabalho. Outro desafio é convencer a população-alvo a tomar seus medicamentos mesmo que não haja sintomas relacionados à hipertensão.

   Este projeto é uma prova de conceito, ou seja, mostra que é possível controlar a PA em níveis melhores do que o relatado controle de 40% da PA entre os hipertensos brasileiros, em um grande número de pessoas, usando um sistema que já existe, ou seja, ESF, PPP e serviços públicos locais de saúde, embora com programa coordenado, centralizado e organizado voltado para o controle da PA.

   Se as metas de controle da PA em larga escala forem alcançadas, esse modelo pode ser aplicado a outras populações vulneráveis ​​de países em desenvolvimento.