Matão Controlling Hypertension (исследование MatCH): обоснование и дизайн (MatCH)

Артериальная гипертензия является основным фактором риска, связанным с глобальным бременем болезней и смертности.

В Бразилии, стране со средним уровнем дохода и крупнейшей стране Латинской Америки, распространенность артериальной гипертензии составляет около 35% (Ribeiro AL et al, 2016) без существенных различий между полами.

Наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это явление может быть связано с некоторыми общественными профилактическими программами, такими как Стратегия здоровой семьи (FHS) (Macinko J et al, 2015) и Популярная аптечная программа (PPP) (Emmerick I et al, 2015), обе поддерживаются бразильским Министерство Здравоохранения. FHS ориентирован на подход к оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровне сообщества. Врачи, медсестры и представители общественного здравоохранения (CHA) посещают жителей на дому, чтобы предотвратить осложнения и лечить хронические заболевания.

Целью проекта Matão Controlling Hypertension (MatCH) является применение организованной, интегрированной и скоординированной программы всех служб здравоохранения в Матао, в основном с участием FSH и PPP, для раннего выявления лиц с гипертонией с последующим лечением и последующим наблюдением в чтобы контролировать свое АД.

Цель

1. Для выявления лиц с артериальной гипертензией в возрасте ≥ 40 лет в определенной популяции.

2. Контролировать АД у этой популяции путем оптимизации местной системы здравоохранения.

   Гипотеза

   Лучшего контроля АД можно достичь с помощью интегрированной и скоординированной системы выявления и контроля гипертонии, включающей Стратегию здоровой семьи (FHS), Программу популярных аптек (FPP) и местные службы общественного здравоохранения для определенного населения Бразилии.

   Методы

   Дизайн исследования

   Это будет популяционное, проспективное, интервенционное, последующее исследование.

   Критерии включения Все субъекты, получившие согласие, в возрасте ≥ 40 лет, принадлежащие к FHS и проживающие в Матао.

   Критерии исключения Пациенты моложе 40 лет. Субъекты, не принадлежащие FHS в Матао. Субъекты из других городов.

   Срок обучения Четыре года

   Результаты

   Первичные исходы Распространенность артериальной гипертензии при первоначальной оценке. Количество гипертоников с контролируемым АД во время наблюдения.

   Вторичные результаты

   Корреляция распространенности артериальной гипертензии и контроля АД с демографическими факторами, факторами риска и заболеваниями органов-мишеней.

   Базовые процедуры

   Характеристики города Матао

   Исследование будет проводиться в Матао, Бразилия, городе, расположенном в штате Сан-Паулу, самом богатом штате Бразилии, на юго-западе Бразилии, в 300 км к северо-западу от столицы штата. Согласно бразильской переписи 2010 года, население матао составляло 76 786 человек, а оценка на 2017 год - 81 878 жителей, без различий по половому признаку. Экономика в основном основана на промышленной деятельности и общих услугах. Этническая принадлежность разнообразна, но большинство людей европеоидного происхождения, потомки иммигрантов из Европы. Население городское и стабильное, с низким уровнем межгородской миграции. Около 95% всех жилых помещений имеют водопровод, канализацию и электричество.

   Система общественного здравоохранения Матао хорошо организована. Как и в большинстве бразильских городов, в Матау есть FHS. В городе насчитывается 12 ФГС, охватывающих население 44 850 человек, что составляет около 57% всего населения. Город также участвует в ГЧП.

   Исследуемое население По данным переписи населения Бразилии 2010 года, 29 192 жителя Матао были в возрасте ≥ 40 лет, что составляет 38% от общей численности населения. Принимая во внимание популяцию в 41 400 человек, охваченных FHS, 38% субъектов старше 40 лет представляют собой изучаемую популяцию, насчитывающую около 15 000 человек. Причина включения населения в возрасте ≥ 40 лет оправдана тем фактом, что распространенность артериальной гипертензии составляет почти 20% среди лиц в возрасте от 35 до 44 лет.

   Оценка АД АД будет измеряться ЦДХ с использованием утвержденного автоматизированного устройства Omron M2®. CHA будет обучен правильному измерению АД в соответствии со следующим протоколом (Malachias et al, 2016): АД будет измеряться на обеих руках; если показания отличаются, рука с более высоким значением будет использоваться для последующих измерений, выполненных с интервалом в 1-2 минуты, и будет учитываться среднее значение этих измерений. Для пациентов с окружностью руки более 32 см будет использоваться более широкая манжета.

   Определения и классификации

   Диагноз гипертонии

   Диагноз артериальной гипертензии будет подтвержден, если систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое давление ≥ 90 мм рт. ст., или и то, и другое в двух разных измерениях, разделенных примерно 30 днями (Malachias M et al, 2016).

   Контролируемое АД будет определяться как систолическое артериальное давление ≤ 139 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление ≤ 89 мм рт.ст.

   Следовать за

   Артериальное давление исследуемой популяции будет измеряться ежемесячно с помощью CHA. Если АД превышает нормальные диапазоны и продолжает оставаться повышенным при измерении второго месяца, субъект будет более внимательно наблюдаться врачом FHS, который решит наилучшую стратегию лечения гипертонии. Если АД продолжает оставаться повышенным при ежемесячных оценках, даже при оптимизированном лечении, субъект будет направлен к кардиологу из службы общественного здравоохранения, связанной с FHS, и будет наблюдаться у него. Полученные ежемесячные значения АД будут внесены в базу данных и программное обеспечение, разработанное исследовательской группой.

   Предметная оценка

   Анкета

   Данные субъектов будут собираться с помощью структурированного вопросника о возрасте, поле, годах образования, гипертонии в анамнезе, инсульте, ишемической болезни сердца, хронической болезни почек, сахарном диабете, заболевании периферических артерий, дислипидемии, злоупотреблении алкоголем, курении и физической активности. .

   Лечение гипертонии

   Лечение гипертонии будет основываться на недавних VII бразильских рекомендациях по артериальной гипертензии. (Малакиас М. и др., 2016 г.)

   Немедикаментозное лечение Всем пациентам с артериальной гипертензией будет рекомендовано начать изменение образа жизни. Они получат устные и письменные инструкции по снижению веса, сокращению потребления соли, физическим упражнениям, сокращению потребления алкоголя, отказу от курения и включению в свой рацион большего количества свежих фруктов и овощей.

   Фармакологическое лечение

   Медикаментозное лечение будет начато у субъектов с АД ≥140/90 мм рт.ст. при второй оценке, у пациентов с САД≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. при первой оценке и у всех субъектов с артериальной гипертензией, которые не реагируют на немедикаментозное лечение.

   На первом этапе антигипертензивными препаратами первой линии будут ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприл и эналаприл, или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) лозартан, или блокаторы кальциевых каналов (БКК), нифедипин, дилтиазем и верапамил или диуретики, диуретики тиазидного типа гидрохлортиазид или хлорталидон, или бета-блокаторы, атенолол, в отдельных случаях. На втором этапе, если АД не контролируется, будет опробована комбинация двух классов препаратов. Если АД не достигнуто, на третьем этапе будет добавлен третий класс препаратов. Все эти антигипертензивные препараты доступны в PPP. На четвертом этапе, когда контроль АД еще не достигнут, в городском отделе здравоохранения будут запрошены другие антигипертензивные препараты, предпочтительно недорогие препараты, такие как клонидин, спиронолактон, гидралазин и амлодипин. На этом этапе будет предоставлена ​​консультация с врачом-специалистом по гипертонии. Комбинированного применения иАПФ и БРА следует избегать. Для лиц с хроническим заболеванием почек начальная антигипертензивная терапия будет включать иАПФ или БРА. Сюда входят все пациенты с хроническим заболеванием почек и артериальной гипертензией, независимо от диабета и расы.

   Этическое одобрение

   Проект был одобрен Комитетом по этике Университета Араракуара, который аккредитован Управлением по защите исследований человека в качестве Институционального наблюдательного совета, процесс № 1.985.885. Все участники дадут письменное информированное согласие на участие.

   статистический анализ

   Для анализа взаимосвязей между исходной распространенностью гипертонии, демографическими переменными, факторами риска и конечными заболеваниями органов критерий хи-квадрат будет использоваться для категориальных переменных и односторонний ANOVA для числовых переменных. Логистическая регрессия будет использоваться для многомерного анализа. Поскольку АД будет оцениваться ежемесячно, средние значения АД для каждого месяца будут сравниваться с помощью ANOVA для нескольких повторных измерений. После второй оценки на исходном уровне, чтобы определить, сколько субъектов с гипертонией достигли контроля АД, будет использоваться тест Макнемара для парных образцов. Для всех тестов будет рассматриваться уровень значимости 5% и 95% доверительный интервал (ДИ).

   Обсуждение

   Борьба с артериальной гипертензией в больших масштабах может быть сложной задачей из-за препятствий, связанных с пациентами, медицинскими работниками, системами здравоохранения и скрытым характером заболевания (Arima H et al 2011).

   Ресурсы сообщества, такие как волонтеры, медицинские сестры и местные организации, недостаточно используются для поддержки профилактики заболеваний и первичной медико-санитарной помощи. Синергия, созданная путем объединения семейных врачей, пациентов, добровольцев и местных ресурсов, может привести к улучшению состояния здоровья жителей сообщества (Ye et al, 2013).

   Цель настоящего исследования соответствует этим исследованиям. Отличие заключается в том, что он будет применяться к большему количеству населения через местные службы здравоохранения с участием CHA из программы FHS. Эта модель контроля АД будет протестирована на популяции, основанной на сообществе, т. е. в реальном мире, а не на выбранной выборке, которая может привести к нежелательным систематическим ошибкам анализа.

   У проекта много положительных сторон. Местная система здравоохранения уже структурирована. Никаких дополнительных затрат на человеческие ресурсы или новые здания не потребуется, и большинство антигипертензивных препаратов доступны в PPP. Будут включены лица в возрасте ≥ 40 лет, чтобы можно было раньше выявить и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с артериальной гипертензией.

   Возможным недостатком будет высокая стоимость охвата большого населения. Однако финансовые ресурсы FHS такие же, как и уже реализованные за пять лет. Не все рекомендованные антигипертензивные препараты будут сразу же доступны для фармакологического лечения.

   Ожидаются некоторые трудности. В пилотном исследовании (Minelli et al, 2016) почти в 50% случаев не было возможности оценить АД во время визитов в ЦДС. Большинство испытуемых не работали, и меньшинство отказалось пройти оценку АД. Альтернативой этой проблеме является назначение встречи с этими пропавшими субъектами или посещение их на их местных рабочих местах. Еще одна проблема заключается в том, чтобы убедить целевую группу населения принимать лекарства, даже если нет симптомов, связанных с гипертонией.

   Этот проект является доказательством концепции, то есть он показывает, что можно контролировать АД на уровнях лучше, чем зарегистрированный 40% контроль АД среди бразильских гипертоников, у большого числа людей, используя уже существующую систему, т. е. FHS, PPP и местные службы здравоохранения, хотя и с скоординированной, централизованной и организованной программой, направленной на контроль АД.

   Если цели широкомасштабного контроля АД будут достигнуты, эта модель может быть применена к другим уязвимым группам населения в развивающихся странах.