Matão Controlling Hypertension (MatCH-Studie): Begründung und Design (MatCH)

Bluthochdruck ist der Hauptrisikofaktor im Zusammenhang mit der globalen Krankheits- und Sterblichkeitslast.

Brasilien, ein Land mit mittlerem Einkommen und das größte in Lateinamerika, hat eine Prävalenz von Bluthochdruck von etwa 35 % (Ribeiro AL et al, 2016), ohne signifikanten Unterschied zwischen den Geschlechtern.

Es wurde ein Rückgang der Sterblichkeit bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen beobachtet. Dieses Phänomen könnte auf einige öffentliche Gesundheitspräventionsprogramme wie die Family Healthy Strategy (FHS) (Macinko J et al., 2015) und das Popular Pharmacy Program (PPP) (Emmerick I et al., 2015) zurückgeführt werden, die beide vom Brasilianer unterstützt werden Ministerium für Gesundheit. FHS konzentriert sich auf einen gemeinschaftsbasierten Ansatz zur Bereitstellung der primären Gesundheitsversorgung. Ärzte, Krankenschwestern und Community Health Agents (CHA) besuchen die Bewohner in ihren Häusern, um Komplikationen vorzubeugen und sich um chronische Krankheiten zu kümmern.

Der Zweck des Projekts Matão Controlling Hypertension (MatCH) besteht darin, ein organisiertes, integriertes und koordiniertes Programm aller Gesundheitsdienste in Matão anzuwenden, das hauptsächlich FSH und PPP umfasst, um Personen mit Bluthochdruck früher zu identifizieren, gefolgt von Behandlung und Nachsorge in um ihren Blutdruck zu kontrollieren.

Zielsetzung

1. Um hypertensive Personen im Alter von ≥ 40 Jahren in einer definierten Population zu identifizieren.

2. BP in dieser Population durch die Optimierung des lokalen öffentlichen Gesundheitssystems zu kontrollieren.

   Hypothese

   Eine bessere Blutdruckkontrolle kann mit einem integrierten und koordinierten System zur Erkennung und Kontrolle von Bluthochdruck erreicht werden, das die Family Healthy Strategy (FHS), das Popular Pharmacy Program (FPP) und lokale öffentliche Gesundheitsdienste in einer definierten brasilianischen Bevölkerung umfasst.

   Methoden

   Studiendesign

   Dies wird eine bevölkerungsbezogene, prospektive, interventionelle Folgestudie sein.

   Einschlusskriterien Alle zugelassenen Probanden im Alter von ≥ 40 Jahren, die FHS angehören und in Matão wohnen.

   Ausschlusskriterien Patienten jünger als 40 Jahre. Themen, die nicht zu FHS in Matão gehören. Themen aus anderen Städten.

   Studiendauer Vier Jahre

   Ergebnisse

   Primäre Endpunkte Prävalenz von Bluthochdruck bei Erstbeurteilung. Anzahl der Patienten mit Bluthochdruck, bei denen der Blutdruck während der Nachbeobachtung kontrolliert wurde .

   Sekundäre Ergebnisse

   Korrelation der Hypertonie-Prävalenz und Blutdruckkontrolle mit Demografie, Risikofaktoren und Endorganerkrankungen.

   Basisverfahren

   Merkmale der Stadt Matão

   Die Studie wird in Matão, Brasilien, durchgeführt, einer Stadt im Bundesstaat São Paulo, dem wohlhabendsten Bundesstaat Brasiliens, im Südwesten Brasiliens, 300 km nordwestlich der Landeshauptstadt. Laut der brasilianischen Volkszählung von 2010 betrug die Bevölkerung von Matão 76.786 und die Schätzung für 2017 81.878 Einwohner, ohne Unterschied in der Geschlechterverteilung. Die Wirtschaft basiert hauptsächlich auf industriellen Aktivitäten und allgemeinen Dienstleistungen. Die ethnische Zugehörigkeit ist vielfältig, aber die meisten Menschen sind kaukasischer Herkunft, Nachkommen europäischer Einwanderer. Die Bevölkerung ist städtisch und stabil, mit einer geringen interurbanen Migrationsrate. Etwa 95 % aller Wohnungen verfügen über Leitungswasser, Kanalisation und Strom.

   Das öffentliche Gesundheitssystem von Matão ist gut organisiert. Wie die meisten brasilianischen Städte hat Matão FHS. Es gibt 12 FHS in der Stadt, die eine Bevölkerung von 44.850 Menschen abdecken, was etwa 57 % der Gesamtbevölkerung entspricht. Auch die Stadt beteiligt sich an der PPP.

   Studienpopulation Die brasilianische Volkszählung von 2010 ergab, dass 29.192 Einwohner von Matão ≥ 40 Jahre alt waren, was 38 % der Gesamtbevölkerung entspricht. Betrachtet man eine Population von 41.400, die von FHS abgedeckt wird, repräsentieren 38 % der > 40-jährigen Probanden eine Studienpopulation von etwa 15.000 Probanden. Der Grund, eine Population im Alter von ≥ 40 Jahren einzubeziehen, ist durch die Tatsache gerechtfertigt, dass die Prävalenz von Bluthochdruck bei Personen im Alter von 35 bis 44 Jahren fast 20 % beträgt.

   BD-Beurteilung BD wird vom CHA mit dem validierten automatisierten Gerät Omron M2® gemessen. Der CHA wird darin geschult, den Blutdruck gemäß dem folgenden Protokoll richtig zu messen (Malachias et al., 2016): Der Blutdruck wird in beiden Armen gemessen; Wenn die Messwerte unterschiedlich sind, wird der Arm mit dem höheren Messwert für nachfolgende Messungen im Abstand von 1 bis 2 Minuten verwendet und der Durchschnitt dieser Messungen wird berücksichtigt. Bei Patienten mit einem Armumfang von mehr als 32 cm wird eine breitere Manschette verwendet.

   Definitionen und Klassifikationen

   Diagnose Bluthochdruck

   Die Diagnose einer Hypertonie wird bestätigt, wenn der systolische Blutdruck ≥ 140 mmHg oder der diastolische Blutdruck ≥ 90 mmHg oder beides bei zwei verschiedenen Messungen im Abstand von etwa 30 Tagen beträgt (Malachias M et al., 2016).

   Kontrollierter Blutdruck wird als systolischer Blutdruck ≤ 139 mmHg und diastolischer Blutdruck ≤ 89 mmHg definiert.

   Nachverfolgen

   Der Blutdruck der Studienpopulation wird monatlich durch CHA gemessen. Wenn der Blutdruck über dem Normalbereich liegt und bei der zweiten monatlichen Messung weiterhin erhöht ist, wird der Patient vom FHS-Arzt genauer überwacht, der die beste Behandlungsstrategie für Bluthochdruck bestimmt. Wenn der Blutdruck bei den monatlichen Untersuchungen auch bei optimierter Behandlung weiterhin erhöht ist, wird der Proband an den Kardiologen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der mit FHS verbunden ist, überwiesen und von ihm weiterverfolgt. Die erhaltenen monatlichen Blutdruckwerte werden in eine vom Forschungsteam entwickelte Datenbank und Software eingefügt.

   Themenauswertung

   Fragebogen

   Die Daten der Probanden werden mit einem strukturierten Fragebogen zu Alter, Geschlecht, Ausbildungsjahren, Vorgeschichte von Bluthochdruck, Schlaganfall, koronarer Herzkrankheit, chronischer Nierenerkrankung, Diabetes mellitus, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Dyslipidämie, Alkoholmissbrauch, Rauchen und körperlicher Aktivität erhoben .

   Behandlung von Bluthochdruck

   Die Behandlung von Bluthochdruck basiert auf den jüngsten VII Brasilianischen Richtlinien für arterielle Hypertonie. (Malaquias M et al., 2016)

   Nichtpharmakologische Behandlung Allen Bluthochdruckpatienten wird geraten, eine Änderung des Lebensstils einzuleiten. Sie erhalten mündliche und schriftliche Anweisungen zu Gewichtsabnahme, Salzreduzierung, Bewegung, reduziertem Alkoholkonsum, Raucherentwöhnung und der Einführung von mehr frischem Obst und Gemüse in ihrer Ernährung.

   Pharmakologische Behandlung

   Die medikamentöse Behandlung wird für Patienten mit BP ≥ 140/90 mmHg bei der zweiten Bewertung, Patienten mit SBP ≥ 180 mmHg und/oder DBP ≥ 110 mmHg bei der ersten Bewertung und allen Patienten mit Hypertonie, die nicht auf eine nicht-pharmakologische Behandlung ansprechen, begonnen.

   In einem ersten Schritt werden die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI) Captopril und Enalapril oder die Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) Losartan oder die Kalziumkanalblocker (CCB), Nifedipin, Diltiazem und die ersten Linien der blutdrucksenkenden Medikamente sein Verapamil oder Diuretika, das Thiazid-Diuretikum Hydrochlorthiazid oder Chlortalidon oder Betablocker, Atenolol, in ausgewählten Fällen. In einem zweiten Schritt wird bei nicht kontrolliertem Blutdruck eine Kombination aus zwei Wirkstoffklassen versucht. Wird der Blutdruck nicht erreicht, wird in einem dritten Schritt eine dritte Wirkstoffklasse hinzugefügt. Alle diese blutdrucksenkenden Medikamente sind in der PPP erhältlich. In einem vierten Schritt, wenn die Blutdruckkontrolle noch nicht erreicht ist, werden andere blutdrucksenkende Medikamente vom städtischen Gesundheitsamt angefordert, vorzugsweise kostengünstige Medikamente wie Clonidin, Spironolacton, Hydralazin und Amlodipin. Während dieser Phase wird ein Beratungsgespräch mit einem Facharzt für Bluthochdruck angeboten. Die kombinierte Verwendung von ACEI und ARB wird vermieden. Bei Personen mit chronischer Nierenerkrankung umfasst die anfängliche antihypertensive Behandlung einen ACEI oder ARB. Dies umfasst alle Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Hypertonie, unabhängig von Diabetes und Rasse.

   Ethische Zustimmung

   Das Projekt wurde von der Ethikkommission der Universidade de Araraquara genehmigt, die vom Office of Human Research Protections als Institutional Review Board akkreditiert ist, Prozessnummer 1.985.885. Alle Teilnehmer geben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme.

   statistische Analyse

   Um die Zusammenhänge zwischen der Prävalenz von Bluthochdruck zu Studienbeginn, demografischen Variablen, Risikofaktoren und Endorganerkrankungen zu analysieren, wird der Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen und die einfache ANOVA für numerische Variablen verwendet. Die logistische Regression wird für die multivariate Analyse verwendet. Da der Blutdruck monatlich beurteilt wird, werden die mittleren Blutdruckwerte für jeden Monat durch ANOVA für mehrere wiederholte Messungen verglichen. Nach der zweiten Bewertung zu Studienbeginn, um festzustellen, wie viele Personen mit Bluthochdruck eine Blutdruckkontrolle erreicht haben, wird der McNemar-Test für gepaarte Proben verwendet. Für alle Tests wird ein Signifikanzniveau von 5 % und ein Konfidenzintervall (KI) von 95 % berücksichtigt.

   Diskussion

   Die Kontrolle des Bluthochdrucks im großen Maßstab kann eine Herausforderung darstellen, da die Barrieren Patienten, Gesundheitsdienstleistern, Gesundheitssystemen und der leisen Natur der Krankheit zugeschrieben werden (Arima H et al. 2011).

   Gemeinschaftsressourcen wie Freiwillige, Krankenpfleger und lokale Organisationen werden zu wenig genutzt, um die Krankheitsprävention und die primäre Gesundheitsversorgung zu unterstützen. Synergien, die durch die Verbindung von Hausärzten, Patienten, ehrenamtlichen Kollegen und lokalen Ressourcen geschaffen werden, können zu besseren Gesundheitsergebnissen für die Einwohner der Gemeinde führen (Ye et al, 2013).

   Der Zweck dieser vorliegenden Studie entspricht diesen Studien. Der Unterschied besteht darin, dass es durch die Bemühungen des CHA aus dem FHS-Programm auf eine größere Bevölkerung durch lokale Gesundheitsdienste angewendet wird. Dieses Modell der BP-Kontrolle wird in einer gemeinschaftsbasierten Population getestet, d. h. in der realen Welt, und nicht in einer ausgewählten Stichprobe, die eine unerwünschte Bias-Analyse erzeugen könnte.

   Das Projekt hat viele positive Aspekte. Das örtliche Gesundheitssystem ist bereits strukturiert. Es fallen keine zusätzlichen Kosten für Personal oder neue Gebäude an und die meisten Antihypertensiva sind bei PPP erhältlich. Eingeschlossen werden Personen im Alter von ≥ 40 Jahren, um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Bluthochdruckpatienten früher erkennen und reduzieren zu können.

   Der mögliche Nachteil wären die hohen Kosten, um eine große Population zu erreichen. Die finanziellen Mittel der FHS entsprechen jedoch denen, die bereits seit fünf Jahren umgesetzt werden. Nicht alle empfohlenen Antihypertensiva stehen sofort für die pharmakologische Behandlung zur Verfügung.

   Es werden einige Herausforderungen erwartet. In einer Pilotstudie (Minelli et al., 2016) war es in fast 50 % der Fälle nicht möglich, BP während CHA-Besuchen zu beurteilen. Die meisten Probanden waren berufstätig und eine Minderheit lehnte es ab, sich einer BP-Untersuchung zu unterziehen. Eine Alternative zu diesem Problem besteht darin, einen Termin mit diesen fehlenden Probanden zu vereinbaren oder sie bei ihren örtlichen Arbeitsplätzen zu besuchen. Eine weitere Herausforderung besteht darin, die Zielpopulation davon zu überzeugen, ihre Medikamente auch dann einzunehmen, wenn keine Bluthochdruck-bezogenen Symptome vorliegen.

   Dieses Projekt ist ein Machbarkeitsnachweis, d. h. es zeigt, dass es möglich ist, den Blutdruck bei einer großen Anzahl von Menschen mit einem bereits bestehenden System auf einem Niveau zu kontrollieren, das besser ist als die berichtete 40-prozentige Blutdruckkontrolle bei brasilianischen Hypertonikern, d. h. FHS, PPP und örtliche öffentliche Gesundheitsdienste, allerdings mit einem koordinierten, zentralisierten und organisierten Programm, das auf die BP-Kontrolle abzielt.

   Wenn die Ziele einer groß angelegten BP-Kontrolle erreicht werden, kann dieses Modell auf andere gefährdete Bevölkerungsgruppen aus Entwicklungsländern angewendet werden.