Matão Controlling Hypertension (étude MatCH) : justification et conception (MatCH)

L'hypertension est le principal facteur de risque associé à la charge mondiale de morbidité et de mortalité.

Le Brésil, un pays à revenu intermédiaire et le plus grand d'Amérique latine, a une prévalence de l'hypertension d'environ 35 % (Ribeiro AL et al, 2016), sans différence significative entre les sexes.

Une diminution de la mortalité par maladies cardiovasculaires a été observée. Ce phénomène pourrait être attribué à certains programmes de prévention de santé publique tels que la Family Healthy Strategy (FHS) (Macinko J et al, 2015) et le Popular Pharmacy Program (PPP) (Emmerick I et al, 2015), tous deux soutenus par le Brésil. Ministère de la Santé. FHS se concentre sur une approche communautaire pour fournir des soins de santé primaires. Des médecins, des infirmières et des agents de santé communautaires (ASC) visitent les résidents à leur domicile pour prévenir les complications et prendre en charge les maladies chroniques.

L'objectif du projet Matão Controlling Hypertension (MatCH) est d'appliquer un programme organisé, intégré et coordonné de tous les services de santé de Matão, impliquant principalement FSH et PPP, pour une identification précoce des personnes hypertendues, suivie d'un traitement et d'un suivi dans afin de contrôler leur TA.

Objectif

1. Identifier les sujets hypertendus âgés de ≥ 40 ans dans une population définie.

2. Contrôler la TA dans cette population par l'optimisation du système local de santé publique.

   Hypothèse

   Un meilleur contrôle de la TA peut être obtenu avec un système intégré et coordonné de détection et de contrôle de l'hypertension impliquant la Stratégie de santé familiale (FHS), le Programme de pharmacie populaire (FPP) et les services de santé publique locaux dans une population brésilienne définie.

   Méthodes

   Étudier le design

   Il s'agira d'une étude de suivi prospective, interventionnelle et basée sur la population.

   Critères d'inclusion Tous les sujets consentants âgés de ≥ 40 ans appartenant à la FHS et résidant à Matão.

   Critères d'exclusion Patients de moins de 40 ans. Sujets n'appartenant pas à FHS à Matão. Sujets d'autres villes.

   Période d'études Quatre ans

   Résultats

   Principaux critères de jugement Prévalence de l'hypertension lors de l'évaluation initiale. Nombre de sujets hypertendus avec TA contrôlée pendant le suivi.

   Résultats secondaires

   Corrélation de la prévalence de l'hypertension et du contrôle de la TA avec la démographie, les facteurs de risque et les maladies des organes cibles.

   Procédures de base

   Caractéristiques de la ville de Matão

   L'étude sera menée à Matão, au Brésil, une ville située dans l'État de São Paulo, l'État le plus riche du Brésil, dans le sud-ouest brésilien, à 300 km au nord-ouest de la capitale de l'État. Selon le recensement brésilien de 2010, la population de Matão était de 76 786 habitants et l'estimation pour 2017 était de 81 878 habitants, sans différence de répartition par sexe. L'économie repose principalement sur les activités industrielles et sur les services généraux. L'ethnicité est diversifiée, mais la plupart des gens sont d'origine caucasienne, descendants d'immigrants européens. La population est urbaine et stable, avec un faible taux de migration interurbaine. Environ 95% de tous les logements ont l'eau courante, un réseau d'égouts et l'électricité.

   Le système de santé publique de Matão est bien organisé. Comme c'est le cas pour la plupart des villes brésiliennes, Matão a FHS. Il y a 12 FHS dans la ville couvrant une population de 44 850 personnes, représentant environ 57% de la population totale. La ville participe également au PPP.

   Population étudiée Le recensement brésilien de 2010 a indiqué que 29 192 habitants de Matão avaient ≥ 40 ans, ce qui représente 38 % de la population totale. Considérant une population de 41 400 personnes couvertes par le FHS, 38 % des sujets de plus de 40 ans représentent une population d'étude d'environ 15 000 sujets. La raison d'inclure une population âgée de ≥ 40 ans est justifiée par le fait que la prévalence de l'hypertension est de près de 20 % chez les sujets de 35 à 44 ans.

   Évaluation de la PA La PA sera mesurée par le CHA à l'aide de l'appareil automatisé Omron M2® validé. Le CHA sera formé pour mesurer correctement la PA selon le protocole suivant (Malachias et al, 2016) : la PA sera mesurée dans les deux bras ; si les lectures sont différentes, le bras avec la lecture la plus élevée sera utilisé pour les mesures suivantes effectuées à 1 à 2 minutes d'intervalle et la moyenne de ces mesures sera considérée. Un brassard plus large sera utilisé pour les patients dont la circonférence du bras est supérieure à 32 cm.

   Définitions et classifications

   Diagnostic d'hypertension

   Le diagnostic d'hypertension sera confirmé si la pression artérielle systolique est ≥ 140 mmHg ou la pression diastolique est ≥ 90 mmHg, ou les deux, dans deux mesures différentes séparées d'environ 30 jours (Malachias M et al, 2016).

   La TA contrôlée sera définie comme une pression artérielle systolique ≤ 139 mmHg et une pression artérielle diastolique ≤ 89 mmHg.

   Suivi

   La TA de la population étudiée sera mesurée mensuellement par CHA. Si la TA est au-dessus des plages normales et continue d'être élevée lors de la deuxième mesure mensuelle, le sujet sera suivi de plus près par le médecin FHS, qui décidera de la meilleure stratégie de traitement de l'hypertension. Si la TA continue à être élevée lors des bilans mensuels, même avec un traitement optimisé, le sujet sera référé et suivi par le cardiologue du service public de santé rattaché au FHS. Les valeurs mensuelles de BP obtenues seront insérées dans une base de données et un logiciel développés par l'équipe de recherche.

   Évaluation du sujet

   Questionnaire

   Les données des sujets seront recueillies à l'aide d'un questionnaire structuré sur l'âge, le sexe, les années d'études, les antécédents d'hypertension, d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne, de maladie rénale chronique, de diabète sucré, de maladie artérielle périphérique, de dyslipidémie, d'abus d'alcool, de tabagisme et d'activité physique. .

   Traitement de l'hypertension

   Le traitement de l'hypertension sera basé sur les récentes lignes directrices brésiliennes VII sur l'hypertension artérielle. (Malaquias M et al, 2016)

   Traitement non pharmacologique Tous les patients hypertendus seront conseillés pour initier des changements de style de vie. Ils recevront des orientations verbales et écrites concernant la perte de poids, la réduction du sel, l'exercice, la réduction de la consommation d'alcool, l'arrêt du tabac et l'introduction de plus de fruits et légumes frais dans leur alimentation.

   Traitement pharmacologique

   Un traitement médicamenteux sera instauré pour les sujets ayant une TA ≥ 140/90 mm Hg à la deuxième évaluation, ceux ayant une PAS ≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg à la première évaluation et tous les sujets hypertendus qui ne répondent pas au traitement non pharmacologique.

   Dans un premier temps, les premières lignes de médicaments antihypertenseurs seront les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) captopril et énalapril, ou l'inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine (ARA) losartan, ou les inhibiteurs calciques (ICC), nifédipine, diltiazem et le vérapamil, ou des diurétiques, le diurétique de type thiazidique hydrochlorthiazide ou chlortalidone, ou des bêta-bloquants, l'aténolol, dans des cas sélectionnés. Dans un deuxième temps, si la TA n'est pas contrôlée, une combinaison de deux classes de médicaments sera essayée. Si la TA n'est pas atteinte, dans une troisième étape, une troisième classe de médicaments sera ajoutée. Tous ces médicaments anti-hypertenseurs sont disponibles dans le PPP. Dans un quatrième temps, lorsque le contrôle de la TA n'est pas encore obtenu, d'autres médicaments antihypertenseurs seront demandés au service de santé publique de la ville, de préférence des médicaments à bas prix tels que la clonidine, la spironolactone, l'hydralazine et l'amlodipine. Au cours de cette phase, une consultation avec un médecin spécialiste de l'hypertension vous sera proposée. L'utilisation combinée d'ACEI et d'ARB sera évitée. Pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique, le traitement antihypertenseur initial comprendra un IECA ou un ARA. Cela inclut tous les patients atteints d'insuffisance rénale chronique souffrant d'hypertension, indépendamment du diabète et de la race.

   Approbation éthique

   Le projet a été approuvé par le comité d'éthique de l'Université d'Araraquara, qui est accrédité par le Bureau de la protection de la recherche humaine en tant que comité d'examen institutionnel, processus n° 1.985.885. Tous les participants donneront leur consentement éclairé écrit pour participer.

   analyses statistiques

   Pour analyser les associations entre la prévalence de l'hypertension au départ, les variables démographiques, les facteurs de risque et les maladies des organes cibles, le test du chi carré sera utilisé pour les variables catégorielles et l'ANOVA unidirectionnelle pour les variables numériques. La régression logistique sera utilisée pour l'analyse multivariée. Étant donné que la TA sera évaluée mensuellement, les valeurs moyennes de la TA pour chaque mois seront comparées par ANOVA pour plusieurs mesures répétées. Après la deuxième évaluation au départ pour déterminer combien de sujets hypertendus ont atteint le contrôle de la TA, le test de McNemar pour échantillons appariés sera utilisé. Pour tous les tests, on considérera un seuil de signification de 5 % et un intervalle de confiance (IC) de 95 %.

   Discussion

   Le contrôle de l'hypertension à grande échelle peut être un défi, avec des obstacles attribués aux patients, aux prestataires de soins de santé, aux systèmes de soins de santé et à la nature silencieuse de la maladie (Arima H et al 2011).

   Les ressources communautaires telles que les bénévoles, les infirmières en santé et les organismes locaux sont sous-utilisées pour soutenir la prévention des maladies et les soins de santé primaires. La synergie créée en reliant les médecins de famille, les patients, les pairs bénévoles et les ressources locales peut mener à de meilleurs résultats de santé pour les résidents de la communauté (Ye et al, 2013).

   L'objet de la présente étude est conforme à ces études. Le différentiel est qu'il sera appliqué à une plus grande population par le biais des services de santé locaux avec les efforts impliquant le CHA du programme FHS. Ce modèle de contrôle de la TA sera testé dans une population communautaire, c'est-à-dire dans le monde réel, et non dans un échantillon sélectionné qui pourrait générer une analyse de biais indésirable.

   Le projet comporte de nombreux aspects positifs. Le système de santé local est déjà structuré. Aucun surcoût ne sera nécessaire en termes de ressources humaines ou de nouveaux bâtiments et la plupart des médicaments antihypertenseurs sont disponibles au PPP. Les personnes âgées de ≥ 40 ans seront incluses, de sorte qu'il sera possible d'identifier et de réduire plus tôt le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients hypertendus.

   L'inconvénient possible serait le coût élevé pour atteindre une large population. Cependant, les moyens financiers du FHS sont les mêmes que ceux déjà mis en place depuis cinq ans. Tous les médicaments antihypertenseurs recommandés ne seront pas immédiatement disponibles pour un traitement pharmacologique.

   Quelques défis sont attendus. Dans une étude pilote (Minelli et al, 2016), près de 50 % des cas n'ont pas pu évaluer la PA lors des visites de CHA. La plupart des sujets travaillaient et une minorité a refusé de passer l'évaluation de la TA. Une alternative à ce problème est de prendre rendez-vous avec ces sujets manquants ou de leur rendre visite à leur travail local. Un autre défi consiste à convaincre la population cible de prendre ses médicaments même en l'absence de symptômes liés à l'hypertension.

   Ce projet est une preuve de concept, c'est-à-dire qu'il montre qu'il est possible de contrôler la TA à des niveaux supérieurs au contrôle de la TA de 40 % rapporté chez les sujets hypertendus brésiliens, chez un grand nombre de personnes, en utilisant un système qui existe déjà, c'est-à-dire, FHS, PPP et services de santé publique locaux, bien qu'avec un programme coordonné, centralisé et organisé dirigé vers le contrôle de la PA.

   Si les objectifs de contrôle de la BP à grande échelle sont atteints, ce modèle peut être appliqué à d'autres populations vulnérables des pays en développement.