Matão Beheersing van hypertensie (MatCH-studie): grondgedachte en ontwerp (MatCH)

Hypertensie is de belangrijkste risicofactor die verband houdt met de wereldwijde ziektelast en sterfte.

Brazilië, een middeninkomensland en het grootste in Latijns-Amerika, heeft een prevalentie van hypertensie van ongeveer 35% (Ribeiro AL et al, 2016), zonder significant verschil tussen geslachten.

Er is een daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten waargenomen. Dit fenomeen kan worden toegeschreven aan enkele preventieve programma's voor volksgezondheid, zoals de Family Healthy Strategy (FHS) (Macinko J et al, 2015) en het Popular Pharmacy Program (PPP) (Emmerick I et al, 2015), beide ondersteund door de Braziliaanse Ministerie van Gezond. FHS is gericht op een gemeenschapsgerichte benadering van eerstelijnsgezondheidszorg. Artsen, verpleegkundigen en GGD'en bezoeken bewoners thuis om complicaties te voorkomen en chronische ziekten te behandelen.

Het doel van het Matão Controlling Hypertension (MatCH)-project is het toepassen van een georganiseerd, geïntegreerd en gecoördineerd programma van alle gezondheidsdiensten in Matão, voornamelijk FSH en PPP, voor een eerdere identificatie van hypertensieve personen, gevolgd door behandeling en follow-up in om hun bloeddruk onder controle te krijgen.

Objectief

1. Om hypertensieve personen van ≥ 40 jaar in een gedefinieerde populatie te identificeren.

2. Om BP in deze populatie onder controle te houden door het lokale volksgezondheidssysteem te optimaliseren.

   Hypothese

   Een betere beheersing van de bloeddruk kan worden verkregen met een geïntegreerd en gecoördineerd detectie- en controlesysteem voor hypertensie waarbij de Family Healthy Strategy (FHS), het Popular Pharmacy Program (FPP) en lokale volksgezondheidsdiensten betrokken zijn bij een bepaalde Braziliaanse bevolking.

   methoden

   Studie ontwerp

   Dit zal een populatie-gebaseerd, prospectief, interventioneel, vervolgonderzoek zijn.

   Inclusiecriteria Alle goedgekeurde proefpersonen van ≥ 40 jaar behorend tot FHS en woonachtig in Matão.

   Uitsluitingscriteria Patiënten jonger dan 40 jaar. Onderwerpen die niet behoren tot FHS in Matão. Onderwerpen uit andere steden.

   Studieperiode Vier jaar

   Uitkomsten

   Primaire uitkomsten Prevalentie van hypertensie bij eerste beoordeling. Aantal proefpersonen met hypertensie bij wie de bloeddruk onder controle was tijdens de follow-up.

   Secundaire uitkomsten

   Correlatie van hypertensieprevalentie en BP-controle met demografie, risicofactoren en eindorgaanziekten.

   Basislijnprocedures

   Kenmerken van de stad Matão

   De studie zal worden uitgevoerd in Matão, Brazilië, een stad in de staat São Paulo, de rijkste staat van Brazilië, in het zuidwesten van Brazilië, 300 km ten noordwesten van de hoofdstad. Volgens de Braziliaanse volkstelling van 2010 bedroeg de Matão-bevolking 76.786 en de schatting voor 2017 was 81.878 inwoners, zonder verschil in geslachtsverdeling. De economie is voornamelijk gebaseerd op industriële activiteiten en op algemene diensten. Etniciteit is divers, maar de meeste mensen zijn van blanke afkomst, afstammelingen van Europese immigranten. De bevolking is stedelijk en stabiel, met een lage interstedelijke migratie. Ongeveer 95% van alle woningen heeft leidingwater, riolering en elektriciteit.

   Het openbare gezondheidssysteem van Matão is goed georganiseerd. Zoals het geval is voor de meeste Braziliaanse steden, heeft Matão FHS. Er zijn 12 FHS in de stad met een bevolking van 44.850 mensen, wat neerkomt op ongeveer 57% van de totale bevolking. Ook de stad participeert in de PPS.

   Onderzoekspopulatie De Braziliaanse volkstelling van 2010 gaf aan dat 29.192 inwoners van Matão ≥ 40 jaar oud waren, wat neerkomt op 38% van de totale bevolking. Uitgaande van een populatie van 41.400 die onder FHS vallen, vertegenwoordigt 38% van de >40-jarige proefpersonen een onderzoekspopulatie van ongeveer 15.000 proefpersonen. De reden om een ​​populatie van ≥ 40 jaar op te nemen is gerechtvaardigd door het feit dat de prevalentie van hypertensie bijna 20% is bij proefpersonen van 35 tot 44 jaar.

   BP-beoordeling BP wordt gemeten door de CHA met behulp van het geautomatiseerde apparaat Omron M2® gevalideerd. De CHA wordt getraind om de bloeddruk correct te meten volgens het volgende protocol (Malachias et al, 2016): De bloeddruk wordt in beide armen gemeten; als de aflezingen verschillend zijn, wordt de arm met de hoogste aflezing gebruikt voor volgende metingen die 1 tot 2 minuten na elkaar worden uitgevoerd en wordt het gemiddelde van deze metingen in aanmerking genomen. Bij patiënten met een armomtrek van meer dan 32 cm wordt een bredere manchet gebruikt.

   Definities en classificaties

   Diagnose van hypertensie

   De diagnose hypertensie wordt bevestigd als de systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg of de diastolische druk ≥ 90 mmHg is, of beide, in twee verschillende metingen met een tussenpoos van ongeveer 30 dagen (Malachias M et al, 2016).

   Gecontroleerde bloeddruk wordt gedefinieerd als systolische bloeddruk ≤ 139 mmHg en diastolische bloeddruk ≤ 89 mmHg.

   Opvolgen

   De bloeddruk van de onderzoekspopulatie wordt maandelijks gemeten door CHA. Als de bloeddruk boven het normale bereik ligt en verhoogd blijft bij de tweede maandelijkse meting, zal de patiënt nauwkeuriger worden gevolgd door de FHS-arts, die zal beslissen wat de beste behandelingsstrategie voor hypertensie is. Als de bloeddruk bij de maandelijkse beoordelingen nog steeds verhoogd is, zelfs met geoptimaliseerde behandeling, wordt de patiënt doorverwezen en opgevolgd door de cardioloog van de openbare gezondheidsdienst die is aangesloten bij FHS. De verkregen maandelijkse BP-waarden zullen worden ingevoerd in een database en software ontwikkeld door het onderzoeksteam.

   Evaluatie van het onderwerp

   Vragenlijst

   Onderwerpgegevens worden verzameld met een gestructureerde vragenlijst over leeftijd, geslacht, opleidingsjaren, voorgeschiedenis van hypertensie, beroerte, coronaire hartziekte, chronische nierziekte, diabetes mellitus, perifere arteriële ziekte, dyslipidemie, alcoholmisbruik, roken en lichamelijke activiteit .

   Behandeling van hypertensie

   De behandeling van hypertensie zal gebaseerd zijn op de recente VII Braziliaanse richtlijnen voor arteriële hypertensie. (Malaquias M et al, 2016)

   Niet-medicamenteuze behandeling Alle hypertensieve patiënten zullen worden geadviseerd om hun levensstijl te veranderen. Ze zullen mondelinge en schriftelijke richtlijnen krijgen met betrekking tot gewichtsverlies, zoutvermindering, lichaamsbeweging, verminderd alcoholgebruik, stoppen met roken en de introductie van meer verse groenten en fruit in hun dieet.

   Farmacologische behandeling

   Medicamenteuze behandeling zal worden gestart voor proefpersonen met BP ≥140/90 mmHg bij de tweede beoordeling, degenen met SBP≥ 180 mmHg en/of DBP ≥ 110 mmHg bij de eerste beoordeling en alle hypertensieve proefpersonen die niet reageren op niet-medicamenteuze behandeling.

   In een eerste stap zullen de eerste lijnen van antihypertensiva de angiotensine-converterende enzymremmers (ACEI) captopril en enalapril, of de angiotensine-receptorblokker (ARB) losartan, of calciumantagonisten (CCB), nifedipine, diltiazem en verapamil, of diuretica, het thiazide-type diureticum hydrochloorthiazide of chloortalidon, of bètablokkers, atenolol, in geselecteerde gevallen. In een tweede stap, als de bloeddruk niet onder controle is, zal een combinatie van twee medicijnklassen worden geprobeerd. Als BP niet wordt bereikt, wordt in een derde stap een derde medicijnklasse toegevoegd. Al deze antihypertensiva zijn beschikbaar in het PPP. In een vierde stap, wanneer de bloeddruk nog niet onder controle is, zullen andere antihypertensiva worden aangevraagd bij de stadsdienst voor volksgezondheid, bij voorkeur goedkope geneesmiddelen zoals clonidine, spironolacton, hydralazine en amlodipine. Tijdens deze fase vindt er een consult plaats met een arts die gespecialiseerd is in hypertensie. Het gecombineerde gebruik van ACEI en ARB wordt vermeden. Voor personen met chronische nierziekte zal de eerste antihypertensieve behandeling een ACEI of ARB omvatten. Dit omvat alle patiënten met chronische nierziekte met hypertensie, onafhankelijk van diabetes en ras.

   Ethische goedkeuring

   Het project werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Universidade de Araraquara, die is geaccrediteerd door het Office of Human Research Protections als een Institutional Review Board, proces nr. 1.985.885. Alle deelnemers geven schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen.

   statistische analyse

   Om de associaties tussen de prevalentie van hypertensie bij baseline, demografische variabelen, risicofactoren en eindorgaanziekten te analyseren, zal de Chi-kwadraattoets worden gebruikt voor categorische variabelen en eenrichtings-ANOVA voor numerieke variabelen. Logistische regressie zal worden gebruikt voor multivariate analyse. Aangezien BP maandelijks wordt beoordeeld, worden de gemiddelde BP-waarden voor elke maand vergeleken door middel van ANOVA voor meerdere herhaalde metingen. Na de tweede beoordeling bij baseline om te bepalen hoeveel hypertensieve proefpersonen BP-controle bereikten, zal de McNemar-test voor gepaarde monsters worden gebruikt. Voor alle tests wordt een significantieniveau van 5% en een betrouwbaarheidsinterval (BI) van 95% beschouwd.

   Discussie

   Hypertensiecontrole op grote schaal kan een uitdaging zijn, met barrières die worden toegeschreven aan patiënten, zorgverleners, gezondheidszorgsystemen en de stille aard van de ziekte (Arima H et al 2011).

   Communautaire middelen zoals vrijwilligers, gezondheidsverpleegkundigen en lokale organisaties worden onderbenut om ziektepreventie en eerstelijnsgezondheidszorg te ondersteunen. Synergie die wordt gecreëerd door huisartsen, patiënten, collega-vrijwilligers en lokale hulpbronnen met elkaar te verbinden, kan leiden tot betere gezondheidsresultaten voor buurtbewoners (Ye et al, 2013).

   Het doel van deze huidige studie is in overeenstemming met deze studies. Het verschil is dat het zal worden toegepast op een grotere bevolking via lokale gezondheidsdiensten met de inspanningen van de CHA van het FHS-programma. Dit model van BP-controle zal worden getest in een gemeenschapspopulatie, d.w.z. in de echte wereld, en niet in een geselecteerde steekproef die een ongewenste bias-analyse zou kunnen genereren.

   Het project heeft veel positieve aspecten. Het lokale gezondheidszorgsysteem is al gestructureerd. Er zijn geen extra kosten nodig voor personeel of nieuwe gebouwen en de meeste antihypertensiva zijn verkrijgbaar bij PPP. Personen van ≥ 40 jaar worden geïncludeerd, zodat het risico op hart- en vaatziekten bij hypertensieve patiënten eerder kan worden gesignaleerd en verminderd.

   Het mogelijke nadeel zijn de hoge kosten om een ​​grote populatie te bereiken. De financiële middelen van FHS zijn echter dezelfde als die al vijf jaar zijn geïmplementeerd. Niet alle aanbevolen antihypertensiva zullen onmiddellijk beschikbaar zijn voor farmacologische behandeling.

   Er worden enkele uitdagingen verwacht. In een pilootstudie (Minelli et al, 2016) was het in bijna 50% van de gevallen niet mogelijk om BP te beoordelen tijdens CHA-bezoeken. De meeste proefpersonen waren aan het werk en een minderheid weigerde een bloeddrukmeting te doen. Een alternatief voor dit probleem is om een ​​afspraak te maken met deze ontbrekende proefpersonen of om ze te bezoeken op hun lokale werk. Een andere uitdaging is om de doelgroep te overtuigen om hun medicijnen te nemen, zelfs als er geen hypertensiegerelateerde symptomen zijn.

   Dit project is een proof of concept, d.w.z. het toont aan dat het haalbaar is om BP onder controle te houden op niveaus die beter zijn dan de gerapporteerde 40% BP-controle onder Braziliaanse hypertensieve personen, bij een groot aantal mensen, met behulp van een systeem dat al bestaat, d.w.z. FHS, PPP en lokale openbare gezondheidsdiensten, hoewel met een gecoördineerd, gecentraliseerd en georganiseerd programma gericht op BP-controle.

   Als de doelstellingen van grootschalige BP-bestrijding worden bereikt, kan dit model worden toegepast op andere kwetsbare bevolkingsgroepen uit ontwikkelingslanden.