腹部敗血症の管理のための閉じたまたは開いた腹部

重度の複雑な腹腔内敗血症 (SCIAS) は世界的な課題であり、死亡率が高く、発生率が増え続けています。 ほとんどの場合、腹腔の汚染につながる胃腸 (GI) 管の完全性の物理的破壊がある二次性腹膜炎にさらされます。 最終的に、結果として生じる器官の損傷は、自動増幅バイオメディエーターの生成と全身性炎症を引き起こします。 ショックが存在する場合、死亡率は 10% から 40% 以上の範囲です。 SIAS 治療の重要な原則は、早期の抗生物質投与と、GI の穿孔/破綻の発生源を管理するための可能な限り早期の手術介入です。 さらに潜在的な治療オプションは、腹腔内の炎症性腹水を除去し、SCIAS による全身の損傷を改善するために、アクティブな腹腔内負圧療法 (ANPPT) による開腹 (OA) 管理を利用することです。 重度の腹膜炎患者または外傷患者のいずれかを含む無作為対照試験からの最近のデータは、30 日間の死亡率が商用開腹システムと非商用技術とで異なり、より効果的な商用デバイスを支持したことを示しました。 動物モデルからのこのような介入と現在の非標準化された臨床利用には生物学的根拠がありますが、ANPPTによる開腹管理は依然として多くの臨床的均衡を伴う新しい治療法です。 したがって、開腹手術後の閉鎖または開放（COOL）研究は、この問題に対処するための前向き無作為対照試験を構成します。

腹腔内の圧力、虚血、および炎症の間には複雑な関係があります。 独立して、損傷した腸は、全身性炎症反応症候群 (SIRS) を伝播し、多臓器不全症候群 (MODS) を増強する炎症の継続的な原因として作用しているようです。 非常に複雑ではありますが、内臓虚血はさらに、炎症誘発性サイトカインである腫瘍壊死因子アルファ (TNF-α)、インターロイキン 6 (IL-6)、およびインターロイキン 10 (IL-10 ）。 術後の合併症は、全身性 IL-6 および腹膜 TNF-α のレベルの上昇と関連しています。 Janssonらは、ヒトの腹膜サイトカインは全身性サイトカインと比較してより広範囲に反応し、通常の術後経過は待機手術と緊急手術の両方の研究に基づいて腹膜サイトカインのレベルの低下によって特徴付けられると考えています. 全体として、腹膜サイトカイン応答は、腹膜炎における全身応答よりもはるかに高くなっています。

APPPT 療法は、この複雑な問題に対するより直接的かつ焦点を絞った解決策である可能性があり、それは最も病状の患者における開腹管理の他の利点を補完するものとなるでしょう. したがって、ヒトの腹膜サイトカインを積極的に除去するこの比較的単純なアプローチを通じて、改善された術後経過が得られるかどうかは、この試験の二次的な目的です。

重度の感染後のANPPTのもう1つの潜在的な利点は、付随する腹部コンパートメントの減圧と、腹腔内高血圧（IAH）の適度な程度の予防です。 腹腔内感染症の患者は、原発性腹膜内疾患の結果として、また臓器灌流を維持するために多量の輸液蘇生が必要になることが多いため、腹腔内圧 (IAP) が上昇するリスクがあります。 最近の研究では、敗血症患者の積極的な蘇生後の IAH の有病率が高いことが示されています。 腹腔内高血圧症は、敗血症の内科および外科 ICU 患者の 80% もの患者に見られます。 Reintam はまた、IAH を伴う敗血症患者の死亡率は 50% であるのに対し、IAH を伴わない場合は 19% であることを報告しており、IAH は死亡リスク増加の重要なマーカーとなっています。 私たち自身の施設内では、IAHの割合は敗血症ICU患者の87％を超え、さらにこれらの患者の61％が腹部コンパートメント症候群（ACS）に見合ったレベルの重度のIAHを患っていました。 ヒトへの直接の翻訳は不確かですが、わずかな程度のIAH（臨床的に無視されることが多い）でさえ、虚血/腹腔内感染症の動物の多臓器不全の伝播に大きな影響を与えることがわかっています.

研究介入は、次のいずれかの無作為化された決定を含みます。または B) SCIAS の開腹後に筋膜を開いたままにし、ANPPT 一時的腹部閉鎖 (TAC) 装置を適用する (OPEN)。

複雑で重度の腹腔内感染症（SCIAS）が存在すると判断されると、患者は手術中に無作為化されます。 重症は、敗血症性ショックまたは素因 - 感染 - 反応 - 臓器機能障害スコア> 3または世界緊急手術学会敗血症重症度スコア> 8によって例示される臓器機能障害の存在によって定義および示されます。少なくとも 2 つの腹腔内象限に化膿性、糞便性、または腸漏出が存在することを合併している。