Закрытый или открытый живот для лечения абдоминального сепсиса

Тяжелый осложненный интраабдоминальный сепсис (ТРСИАС) представляет собой глобальную проблему с высокими показателями смертности и постоянно растущей заболеваемостью. В большинстве случаев развивается вторичный перитонит, при котором происходит физическое нарушение целостности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), приводящее к контаминации брюшной полости. В конечном счете, возникающее в результате повреждение органов приводит к самоусиливающейся генерации биомедиаторов и системному воспалению. Уровень смертности колеблется от 10% до более 40% при наличии шока. Ключевыми принципами лечения SIAS являются раннее назначение антибиотиков и как можно более раннее оперативное вмешательство для обеспечения контроля источника перфораций/разрывов желудочно-кишечного тракта. Еще одним потенциальным терапевтическим вариантом может быть использование открытой брюшной полости (ОА) с активной терапией отрицательным перитонеальным давлением (АППТ) для устранения внутрибрюшинного воспалительного асцита и улучшения системного повреждения от SCIAS. Недавние данные рандомизированного контролируемого исследования, включавшего пациентов с тяжелым перитонитом или травмой, показали, что 30-дневная смертность различалась между коммерческими системами открытой брюшной полости и некоммерческими методами, что благоприятствовало более эффективному коммерческому устройству. Хотя существует биологическое обоснование такого вмешательства на животных моделях, а также нестандартизированное клиническое использование в настоящее время, ведение открытого живота с ANPPT остается новой терапией с большим клиническим равновесием. Таким образом, закрытое или открытое исследование после лапаротомии (COOL) будет представлять собой проспективное рандомизированное контролируемое исследование для решения этой проблемы.

Существует сложная взаимосвязь между давлением, ишемией и воспалением в брюшной полости. Самостоятельно поврежденный кишечник, по-видимому, действует как постоянный источник воспаления, распространяющего синдром системного воспалительного ответа (SIRS) и потенцирующего синдром полиорганной дисфункции (MODS). Несмотря на чрезвычайно сложную форму, висцеральная ишемия дополнительно генерирует множество иммунологических медиаторов с провоспалительными цитокинами, фактором некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интерлейкином 6 (IL-6), а также ингибирующими цитокинами, такими как интерлейкин 10 (IL-10). ). Послеоперационные осложнения связаны с повышением уровня системного ИЛ-6 и перитонеального ФНО-α. Янссон и его коллеги считают, что перитонеальные цитокины у людей реагируют более интенсивно по сравнению с системными цитокинами, и что нормальное послеоперационное течение характеризуется снижением уровней перитонеальных цитокинов на основании исследований как плановой, так и неотложной хирургии. В целом, перитонеальный цитокиновый ответ намного выше, чем системный ответ при перитоните.

Терапия ANPPT может быть более прямым и целенаправленным решением этой сложной проблемы, и это будет дополнять другие преимущества ведения открытой брюшной полости у самых тяжелых пациентов. Таким образом, вопрос о том, можно ли улучшить течение послеоперационного периода с помощью этого относительно простого подхода активного удаления перитонеальных цитокинов у людей, является второстепенной целью этого исследования.

Другим потенциальным преимуществом ANPPT после тяжелой инфекции может быть сопутствующая декомпрессия брюшного отдела и предотвращение даже умеренной степени внутрибрюшной гипертензии (IAH). Пациенты с интраабдоминальными инфекциями подвержены риску повышения внутрибрюшного давления (ВБД) как в результате первичного внутрибрюшинного заболевания, так и в связи с тем, что для поддержания перфузии органов часто требуется реанимация больших объемов жидкости. Недавние исследования продемонстрировали высокую распространенность ВБГ после агрессивной реанимации пациентов с сепсисом. Внутрибрюшная гипертензия присутствует у 80% пациентов с сепсисом терапевтических и хирургических отделений интенсивной терапии. Рейнтам также сообщил, что у септических пациентов с ИАГ смертность составляла 50% по сравнению с 19% без ИАГ, что делает ИАГ важным маркером повышенного риска смерти. В нашем учреждении частота ИАГ превышала 87% пациентов с сепсисом в отделении интенсивной терапии, и еще у 61% этих пациентов была тяжелая ИАГ на уровне, соизмеримом с абдоминальным компартмент-синдромом (ОКС). Хотя прямое распространение на человека неизвестно, было обнаружено, что даже умеренная степень ВБГ (часто клинически игнорируемая) оказывает сильное влияние на распространение полиорганной недостаточности у животных с ишемией/внутрибрюшинными инфекциями.

Вмешательство исследования будет включать рандомизированное решение либо A) в первую очередь закрыть фасцию после лапаротомии по поводу SCIAS (ЗАКРЫТО); или B) оставить фасцию открытой после лапаротомии по поводу SCIAS и применить устройство для временного закрытия брюшной полости (TAC) ANPPT (OPEN).

Пациенты будут рандомизированы во время операции, как только будет определено наличие СЛОЖНОЙ и ТЯЖЕЛОЙ внутрибрюшной инфекции (SCIAS). ТЯЖЕЛАЯ будет определяться и обозначаться наличием любой органной дисфункции, примером которой является септический шок, ИЛИ баллом предрасположенности-реакции-инфекции-органной дисфункции> 3 или баллом World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score> 8, и ОСЛОЖНЕННЫЙ наличием гнойных, фекальных или энтеросолюбильных выделений по крайней мере в 2-х квадрантах внутрибрюшинного пространства.