Zamknięta lub otwarta jama brzuszna w leczeniu sepsy jamy brzusznej

Ciężka powikłana posocznica wewnątrzbrzuszna (SCIAS) to ogólnoświatowe wyzwanie, charakteryzujące się wysokimi wskaźnikami śmiertelności i stale rosnącą zapadalnością. W większości przypadków dochodzi do wtórnego zapalenia otrzewnej, w którym dochodzi do fizycznego naruszenia integralności przewodu pokarmowego (GI) prowadzącego do skażenia jamy otrzewnej. Ostatecznie wynikające z tego uszkodzenie narządu skutkuje samowzmacniającym się wytwarzaniem biomediatorów i ogólnoustrojowym stanem zapalnym. Wskaźniki śmiertelności wahają się od 10% do ponad 40%, gdy występuje szok. Kluczowymi zasadami leczenia SIAS są wczesne podanie antybiotyków i możliwie najwcześniejsza interwencja operacyjna w celu zapewnienia kontroli źródła perforacji/przerw w przewodzie pokarmowym. Dalszą potencjalną opcją terapeutyczną może być zastosowanie postępowania na otwartej jamie brzusznej (OA) z aktywną terapią ujemnego ciśnienia otrzewnowego (ANPPT) w celu usunięcia wewnątrzotrzewnowego wodobrzusza zapalnego i złagodzenia uszkodzeń ogólnoustrojowych spowodowanych SCIAS. Ostatnie dane z randomizowanego, kontrolowanego badania obejmującego pacjentów z ciężkim zapaleniem otrzewnej lub urazami wykazały, że 30-dniowa śmiertelność różniła się między komercyjnymi systemami otwartego brzucha a techniką niekomercyjną, która faworyzowała bardziej skuteczne urządzenie komercyjne. Chociaż istnieje biologiczne uzasadnienie takiej interwencji na modelach zwierzęcych, jak również obecnie w niestandaryzowanym zastosowaniu klinicznym, postępowanie na otwartym jamie brzusznej z ANPPT pozostaje nową terapią o dużej równowadze klinicznej. W związku z tym badanie zamknięte lub otwarte po laparotomii (COOL) będzie stanowić prospektywną randomizowaną próbę kontrolną mającą na celu rozwiązanie tego problemu.

Istnieje złożona zależność między ciśnieniem, niedokrwieniem i stanem zapalnym w jamie otrzewnej. Niezależnie od tego uszkodzone jelito wydaje się działać jako ciągłe źródło zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej propagującego stan zapalny (SIRS) i zespołu nasilających dysfunkcję wielonarządową (MODS). Chociaż niezwykle skomplikowane, niedokrwienie trzewne dodatkowo generuje wiele mediatorów immunologicznych z cytokinami prozapalnymi, czynnikiem martwicy nowotworów-alfa (TNF-α) i interleukiną 6 (IL-6), a także cytokinami hamującymi, takimi jak interleukina 10 (IL-10 ). Powikłania pooperacyjne wiążą się ze wzrostem ogólnoustrojowego poziomu IL-6 i otrzewnowego TNF-α. Jansson i współpracownicy uważają, że cytokiny otrzewnowe u ludzi reagują silniej w porównaniu z cytokinami ogólnoustrojowymi, a normalny przebieg pooperacyjny charakteryzuje się zmniejszającymi się poziomami cytokin otrzewnowych na podstawie badań zarówno operacji planowych, jak i nagłych. Ogólnie rzecz biorąc, otrzewnowa odpowiedź cytokinowa jest znacznie wyższa niż odpowiedź ogólnoustrojowa w zapaleniu otrzewnej.

Terapia ANPPT może być bardziej bezpośrednim i ukierunkowanym rozwiązaniem tego skomplikowanego problemu, co będzie uzupełnieniem innych korzyści płynących z otwartego brzucha u najciężej chorych pacjentów. To, czy można uzyskać lepsze przebiegi pooperacyjne dzięki temu stosunkowo prostemu podejściu do aktywnego usuwania cytokin otrzewnowych u ludzi, jest zatem drugorzędnym celem tej próby.

Inną potencjalną korzyścią ANPPT po ciężkiej infekcji może być towarzysząca dekompresja przedziału brzusznego i zapobieganie nawet niewielkiemu stopniowi nadciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAH). Pacjenci z infekcjami w obrębie jamy brzusznej są narażeni na podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP) zarówno w wyniku pierwotnej choroby wewnątrzotrzewnowej, jak i w związku z częstą resuscytacją dużymi płynami, która wymagała utrzymania perfuzji narządowej. Ostatnie badania wykazały wysoką częstość występowania IAH po agresywnej resuscytacji pacjentów z sepsą. Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne występuje u aż 80% pacjentów oddziałów intensywnej terapii septycznej. Reintam poinformował również, że u pacjentów z sepsą i IAH śmiertelność wynosiła 50% w porównaniu z 19% bez IAH, co czyni IAH istotnym wskaźnikiem zwiększonego ryzyka zgonu. W naszej własnej placówce odsetek IAH wynosił ponad 87% pacjentów z sepsą na OIOM, a dalsze 61% tych pacjentów miało ciężki IAH na poziomie współmiernym do zespołu przedziału brzusznego (ACS). Chociaż bezpośrednie przełożenie na ludzi jest niepewne, stwierdzono, że nawet niewielkie stopnie IAH (często ignorowane klinicznie) mają głęboki wpływ na rozprzestrzenianie się niewydolności wielonarządowej u zwierząt z niedokrwieniem / infekcjami dootrzewnowymi.

Interwencja w badaniu będzie obejmować losową decyzję o A) pierwotnym zamknięciu powięzi po laparotomii z powodu SCIAS (ZAMKNIĘTA); lub B) pozostawić otwartą powięź po laparotomii w przypadku SCIAS i zastosować urządzenie do tymczasowego zamknięcia jamy brzusznej (TAC) ANPPT (OPEN).

Pacjenci zostaną zrandomizowani śródoperacyjnie po stwierdzeniu obecności POKOMPLIKOWANEJ i CIĘŻKIEJ infekcji w obrębie jamy brzusznej (SCIAS). CIĘŻKA zostanie zdefiniowana i oznaczona przez obecność jakiejkolwiek dysfunkcji narządu, której przykładem może być wstrząs septyczny LUB Wynik Predyspozycji-Odpowiedzi na Infekcję-Narządu Dysfunkcji > 3 lub Wynik Skali Posocznicy wg World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis > 8, i POKOMPLIKOWANE obecnością wycieku ropnego, kałowego lub jelitowego w co najmniej 2 kwadrantach wewnątrzotrzewnowych.