Abdômen fechado ou aberto para o tratamento da sepse abdominal

A sepse intra-abdominal complicada grave (SCIAS) é um desafio mundial, com altas taxas de mortalidade e incidência cada vez maior. A maioria dos casos está sujeita a peritonite secundária, na qual há uma ruptura física da integridade do trato gastrointestinal (GI), levando à contaminação da cavidade peritoneal. Em última análise, o dano resultante do órgão resulta na geração de biomediadores auto-amplificadores e inflamação sistêmica. As taxas de mortalidade variam de 10% a mais de 40% quando o choque está presente. Os princípios-chave do tratamento da SIAS são a administração precoce de antibióticos e a intervenção cirúrgica mais precoce possível para fornecer controle de fonte de perfurações/rupturas GI. Outra opção terapêutica potencial pode ser utilizar o manejo do abdome aberto (OA) com terapia de pressão peritoneal negativa ativa (ANPPT) para remover ascite inflamatória intraperitoneal e melhorar o dano sistêmico da SCIAS. Dados recentes de um estudo controlado randomizado, incluindo peritonite grave ou pacientes com trauma, mostraram que a mortalidade em 30 dias diferiu entre os sistemas comerciais de abdômen aberto e a técnica não comercial, o que favoreceu o dispositivo comercial mais eficaz. Embora haja uma justificativa biológica para tal intervenção a partir de modelos animais, bem como da utilização clínica não padronizada atualmente, o manejo do abdome aberto com ANPPT continua sendo uma nova terapia com muito equilíbrio clínico. Assim, o estudo Fechado ou Aberto após Laparotomia (COOL) constituirá um estudo prospectivo randomizado controlado para abordar esta questão.

Existe uma relação complexa entre pressão, isquemia e inflamação dentro da cavidade peritoneal. Independentemente, o intestino danificado parece atuar como uma fonte contínua de inflamação, propagando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e potencializando a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS). Embora extremamente complicada, a isquemia visceral gera ainda múltiplos mediadores imunológicos com as citocinas pró-inflamatórias fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e interleucina 6 (IL-6), além de citocinas inibidoras como a interleucina 10 (IL-10 ). As complicações pós-operatórias estão associadas ao aumento dos níveis de IL-6 sistêmica e TNF-α peritoneal. Jansson e colegas acreditam que as citocinas peritoneais em humanos respondem mais extensivamente em comparação com as citocinas sistêmicas, e que um curso pós-operatório normal é caracterizado por níveis decrescentes de citocinas peritoneais com base em estudos de cirurgia eletiva e de emergência. No geral, a resposta peritoneal de citocinas é muito maior do que a resposta sistêmica na peritonite.

A terapia ANPPT pode ser uma solução mais direta e focada para este problema complicado, e isso será complementar aos outros benefícios do manejo do abdome aberto nos pacientes mais doentes. Se os cursos pós-operatórios aprimorados podem ser obtidos por meio dessa abordagem relativamente simples de remoção ativa de citocinas peritoneais em humanos é, portanto, um objetivo secundário deste estudo.

Outro benefício potencial do ANPPT após infecção grave pode ser a descompressão concomitante do compartimento abdominal e a prevenção até mesmo de graus modestos de hipertensão intra-abdominal (IAH). Pacientes com infecções intra-abdominais correm o risco de elevação da pressão intra-abdominal (PIA), tanto como resultado da doença intra-peritoneal primária quanto porque a ressuscitação com fluidos de grande porte geralmente requer a manutenção da perfusão dos órgãos. Estudos recentes demonstraram alta prevalência de HIA após ressuscitação agressiva de pacientes sépticos. A hipertensão intra-abdominal está presente em até 80% dos pacientes sépticos médicos e cirúrgicos em UTI. Reintam também relatou que pacientes sépticos com HIA tiveram uma taxa de mortalidade de 50% em comparação com 19% sem HIA, tornando a HIA um marcador significativo para um risco aumentado de morte. Em nossa própria instituição, as taxas de HIA foram superiores a 87% dos pacientes sépticos de UTI e mais 61% desses pacientes apresentavam HIA grave em níveis compatíveis com a síndrome compartimental abdominal (SCA). Embora a tradução direta para humanos seja incerta, mesmo graus modestos de IAH (frequentemente ignorados clinicamente) têm efeitos profundos na propagação da falência de múltiplos órgãos em animais com isquemia/infecções intraperitoneais.

A intervenção do estudo compreenderá a decisão aleatória de A) fechar primariamente a fáscia após laparotomia para SCIAS (FECHADO); ou B) deixar a fáscia aberta após a laparotomia para SCIAS e aplicar um dispositivo ANPPT de fechamento abdominal temporário (TAC) (OPEN).

Os pacientes serão randomizados no intraoperatório assim que for determinado que a infecção intra-abdominal COMPLICADA e GRAVE (SCIAS) está presente. SEVERO será definido e denotado pela presença de qualquer disfunção orgânica exemplificada por choque séptico OU uma pontuação de disfunção de órgão de resposta a infecção e predisposição > 3 ou uma pontuação de gravidade de cirurgia de emergência da Sociedade Mundial > 8, e COMPLICADO com a presença de derrame purulento, feculento ou entérico em pelo menos 2 quadrantes intraperitoneais.