Lukket eller åpen abdomen for behandling av abdominal sepsis

Alvorlig komplisert intraabdominal sepsis (SCIAS) er en verdensomspennende utfordring, med høy dødelighet og stadig økende forekomst. De fleste tilfeller er utsatt for sekundær peritonitt der det er en fysisk forstyrrelse av integriteten til mage-tarmkanalen (GI) som fører til kontaminering av bukhulen. Til syvende og sist resulterer den resulterende organskaden i auto-forsterkende biomediatorgenerering og systemisk betennelse. Dødeligheten varierer fra 10 % til over 40 % når sjokk er tilstede. Nøkkelprinsippene for behandling av SIAS er tidlig antibiotikaadministrasjon og tidligst mulig operativ intervensjon for å gi kildekontroll av GI-perforasjoner/-forstyrrelser. Et ytterligere potensielt terapeutisk alternativ kan være å bruke åpen abdomen (OA) behandling med aktiv negativ peritoneal trykkterapi (ANPPT) for å fjerne intraperitoneal inflammatorisk ascites og for å lindre den systemiske skaden fra SCIAS. Nyere data fra en randomisert kontrollert studie inkludert enten alvorlig peritonitt eller traumepasienter, viste at 30-dagers dødelighet var forskjellig mellom kommersielle åpne abdomensystemer og ikke-kommersiell teknikk, som favoriserte den mer effektive kommersielle enheten. Selv om det er en biologisk begrunnelse for en slik intervensjon fra dyremodeller så vel som ikke-standardisert klinisk bruk for øyeblikket, forblir den åpne magebehandlingen med ANPPT en ny terapi med mye klinisk likevekt. Dermed vil lukket eller åpen etter laparotomi (COOL)-studien utgjøre en prospektiv randomisert kontrollert studie for å løse dette problemet.

Det er et komplekst forhold mellom trykk, iskemi og betennelse i bukhulen. Uavhengig ser den skadede tarmen ut til å fungere som en fortsatt kilde til betennelsespropagerende systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og potenserende multiorgandysfunksjonssyndrom (MODS). Selv om det er ekstremt komplisert, genererer visceral iskemi ytterligere flere immunologiske mediatorer med de pro-inflammatoriske cytokinene tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α), og interleukin 6 (IL-6), samt hemmende cytokiner som interleukin 10 (IL-10). ). Postoperative komplikasjoner assosieres med økende nivåer av systemisk IL-6 og peritoneal TNF-α. Jansson og medarbeidere mener at peritoneale cytokiner hos mennesker reagerer mer omfattende sammenlignet med systemiske cytokiner, og at et normalt postoperativt forløp er preget av synkende nivåer av peritoneale cytokiner basert på studier av både elektiv og akuttkirurgi. Totalt sett er den peritoneale cytokinresponsen mye høyere enn den systemiske responsen ved peritonitt.

ANPPT-terapi kan være en mer direkte og fokusert løsning på dette kompliserte problemet, og det vil være komplementært til de andre fordelene med åpen abdomenbehandling hos de sykeste pasientene. Hvorvidt forbedrede postoperative kurs kan oppnås gjennom denne relativt enkle tilnærmingen for aktiv fjerning av peritoneale cytokiner hos mennesker er derfor et sekundært mål for denne studien.

En annen potensiell fordel med ANPPT etter alvorlig infeksjon kan være medfølgende dekompresjon av abdominalrommet og forebygging av selv beskjedne grader av intraabdominal hypertensjon (IAH). Pasienter med intraabdominale infeksjoner er i faresonen for forhøyet intraabdominalt trykk (IAP) både som følge av den primære intraperitoneale sykdommen, og da stor væskegjenoppliving ofte krevde å opprettholde organperfusjon. Nyere studier har vist en høy prevalens av IAH etter aggressiv gjenoppliving av septiske pasienter. Intraabdominal hypertensjon er tilstede hos så mange som 80 % av septiske medisinske og kirurgiske intensivavdelinger. Reintam rapporterte også at septiske pasienter med IAH hadde 50 % dødelighet sammenlignet med 19 % uten IAH, noe som gjør IAH til en signifikant markør for økt risiko for død. Innen vår egen institusjon var IAH-frekvensen over 87 % av septiske ICU-pasienter og ytterligere 61 % av disse pasientene hadde alvorlig IAH ved nivåer som samsvarer med abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). Selv om direkte oversettelse til mennesker er usikker, har selv beskjedne grader av IAH (ofte klinisk ignorert) blitt funnet å ha dype effekter på forplantning av multippel organsvikt hos dyr med iskemi/intraperitoneale infeksjoner.

Studieintervensjonen vil omfatte den randomiserte beslutningen om enten A) primært å lukke fascien etter laparotomi for SCIAS (LUKKET); eller B) la fascien være åpen etter laparotomi for SCIAS og påfør en ANPPT midlertidig abdominal lukkeanordning (TAC) (OPEN).

Pasienter vil randomiseres intraoperativt når det er fastslått at KOMPLISERT og ALVORLIG intraabdominal infeksjon (SCIAS) er tilstede. ALVORLIGE vil bli definert og betegnet ved tilstedeværelsen av enhver organdysfunksjon eksemplifisert ved septisk sjokk ELLER en Predisposisjon-Infeksjon-Respons-Organdysfunksjon-score > 3 eller en World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, og KOMPLISERT med tilstedeværelsen av purulent, fekulent eller enterisk søl over minst 2 intraperitoneale kvadranter.