Suljettu tai avoin vatsa vatsan sepsiksen hoitoon

Vaikea komplisoitunut intraabdominaalinen sepsis (SCIAS) on maailmanlaajuinen haaste, jolla on korkea kuolleisuus ja jatkuvasti lisääntyvä ilmaantuvuus. Useimmat tapaukset altistuvat sekundaariselle vatsakalvotulehdukselle, jossa maha-suolikanavan (GI) eheys on fyysisesti häiriintynyt, mikä johtaa vatsaontelon kontaminaatioon. Loppujen lopuksi tuloksena oleva elinvaurio johtaa automaattisesti voimistuvaan biomediaattoreiden muodostumiseen ja systeemiseen tulehdukseen. Kuolleisuusaste vaihtelee 10 prosentista yli 40 prosenttiin shokin aikana. SIAS:n hoidon keskeiset periaatteet ovat varhainen antibioottien antaminen ja mahdollisimman varhainen leikkaushoito, joka mahdollistaa GI-perforaatioiden/häiriöiden lähteen hallinnan. Toinen mahdollinen terapeuttinen vaihtoehto voi olla avoimen vatsan (OA) hoidon käyttäminen aktiivisella negatiivisella vatsakalvonpainehoidolla (ANPPT) vatsaontelonsisäisen tulehduksellisen askiteksen poistamiseksi ja SCIAS:n aiheuttaman systeemisen vaurion parantamiseksi. Viimeaikaiset tiedot satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, johon sisältyi joko vaikea vatsakalvontulehdus tai traumapotilaita, osoittivat, että 30 päivän kuolleisuus erosi kaupallisten avovatsajärjestelmien ja ei-kaupallisen tekniikan välillä, mikä suosi tehokkaampaa kaupallista laitetta. Vaikka tällaiselle interventiolle on olemassa biologinen perustelu eläinmalleista sekä standardoimattomasta kliinisestä käytöstä tällä hetkellä, avoimen vatsan hoito ANPPT:llä on edelleen uusi hoito, jolla on paljon kliinistä tasapainoa. Siten Suljettu tai avoin laparotomian jälkeen -tutkimus (COOL) muodostaa prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tämän ongelman ratkaisemiseksi.

Peritoneaaliontelon paineen, iskemian ja tulehduksen välillä on monimutkainen suhde. Riippumatta vaurioitunut suolisto näyttää toimivan jatkuvana tulehduksen lähteenä, joka lisää systeemistä tulehdusreaktiooireyhtymää (SIRS) ja voimistaa monielinten toimintahäiriötä (MODS). Vaikka viskeraalinen iskemia on erittäin monimutkainen, se tuottaa edelleen useita immunologisia välittäjäaineita tulehdusta edistävien sytokiinien tuumorinekroositekijä alfa (TNF-α) ja interleukiini 6 (IL-6) kanssa sekä inhiboivien sytokiinien, kuten interleukiini 10 (IL-10) kanssa. ). Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot liittyvät systeemisen IL-6:n ja peritoneaalisen TNF-a:n kohoaviin tasoihin. Jansson ja kollegat uskovat, että peritoneaaliset sytokiinit ihmisillä reagoivat laajemmin kuin systeemiset sytokiinit ja että normaalille leikkauksen jälkeiselle kululle on ominaista peritoneaalisten sytokiinien väheneminen sekä elektiivisen että hätäleikkauksen tutkimusten perusteella. Kaiken kaikkiaan vatsakalvon sytokiinivaste on paljon suurempi kuin systeeminen vaste peritoniitissa.

ANPPT-hoito voi olla suorempi ja kohdennettu ratkaisu tähän monimutkaiseen ongelmaan, ja se täydentää muita sairaimmilla potilailla avoimen vatsan hoidon etuja. Sen vuoksi tämän tutkimuksen toissijainen tavoite on se, voidaanko parantaa leikkauksen jälkeisiä kursseja tällä suhteellisen yksinkertaisella lähestymistavalla, jossa poistetaan aktiivisesti peritoneaaliset sytokiinit ihmisistä.

Toinen ANPPT:n mahdollinen hyöty vakavan infektion jälkeen voi olla siihen liittyvä vatsatilan dekompressio ja jopa vaatimattomienkin intraabdominaalisen hypertension (IAH) estäminen. Potilailla, joilla on vatsansisäisiä infektioita, on kohonnut vatsaontelopaine (IAP) sekä primaarisen intraperitoneaalisairauden seurauksena että koska suuren nesteen elvytys vaati usein elinperfuusion ylläpitämistä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet IAH:n suuren esiintyvyyden septisten potilaiden aggressiivisen elvyttämisen jälkeen. Vatsansisäistä verenpainetautia esiintyy jopa 80 %:lla septisen lääketieteellisen ja kirurgisen teho-osaston potilaista. Reintam raportoi myös, että septisten potilaiden, joilla oli IAH, kuolleisuus oli 50 % verrattuna 19 %:iin ilman IAH:ta, mikä tekee IAH:sta merkittävän lisääntyneen kuolinriskin merkkiaineen. Omassa laitoksessamme IAH:ta oli yli 87 % septisen teho-osaston potilaista ja vielä 61 %:lla näistä potilaista oli vaikea IAH, joka oli verrannollinen vatsaosaston oireyhtymään (ACS). Vaikka suora translaatio ihmisiin on epävarma, jopa vaatimattomilla IAH-asteilla (usein kliinisesti huomiotta jätetty) on havaittu olevan syvällisiä vaikutuksia useiden elinten vajaatoiminnan leviämiseen eläimillä, joilla on iskemia/vatsaontelon sisäinen infektio.

Tutkimusinterventio käsittää satunnaistetun päätöksen joko A) ensisijaisesti sulkea sidekalvo laparotomian jälkeen SCIAS:n vuoksi (SULJETTU); tai B) jättää sidekalvo auki SCIAS:n laparotomian jälkeen ja käyttää ANPPT väliaikaista vatsan sulkemislaitetta (TAC) (OPEN).

Potilaat satunnaistetaan leikkauksen aikana, kun on todettu, että vatsansisäinen infektio (SCIAS) on komplisoitunut ja vakava. VAKAVA määritellään ja ilmaistaan ​​minkä tahansa elimen toimintahäiriön esiintymisenä, josta esimerkkinä on septinen shokki TAI alttius-infektio-vaste-elinhäiriöpisteet > 3 tai maailman hätäkirurgia-sepsis-vakavuuspisteet > 8, ja monimutkaistunut märkivällä, hedelmällisellä tai enterovuodolla vähintään kahdessa vatsaontelonsisäisessä neljänneksessä.