Geschlossenes oder offenes Abdomen für die Behandlung von abdominaler Sepsis

Schwere komplizierte intraabdominale Sepsis (SCIAS) ist eine weltweite Herausforderung mit hohen Sterblichkeitsraten und ständig steigender Inzidenz. Die meisten Fälle sind einer sekundären Peritonitis ausgesetzt, bei der es zu einer physischen Störung der Integrität des Gastrointestinaltrakts (GI) kommt, was zu einer Kontamination der Peritonealhöhle führt. Letztendlich führt der resultierende Organschaden zu einer selbstverstärkenden Biomediator-Generierung und einer systemischen Entzündung. Die Sterblichkeitsraten reichen von 10 % bis über 40 %, wenn ein Schock vorliegt. Die Schlüsselprinzipien der Behandlung von SIAS sind die frühzeitige Verabreichung von Antibiotika und der frühestmögliche operative Eingriff, um die Quelle der Kontrolle von GI-Perforationen/-Störungen zu gewährleisten. Eine weitere potenzielle therapeutische Option könnte darin bestehen, ein offenes Abdomen (OA)-Management mit aktiver negativer Peritonealdrucktherapie (ANPPT) zu verwenden, um intraperitonealen entzündlichen Aszites zu entfernen und die systemischen Schäden durch SCIAS zu lindern. Jüngste Daten aus einer randomisierten kontrollierten Studie mit Patienten mit schwerer Peritonitis oder Traumata zeigten, dass sich die 30-Tage-Sterblichkeit zwischen kommerziellen Systemen mit offenem Abdomen und nicht-kommerziellen Techniken unterscheidet, die das effektivere kommerzielle Gerät begünstigten. Obwohl es eine biologische Begründung für einen solchen Eingriff aus Tiermodellen sowie derzeit eine nicht standardisierte klinische Anwendung gibt, bleibt das offene Abdomen-Management mit ANPPT eine neuartige Therapie mit viel klinischem Gleichgewicht. Daher wird die Closed Or Open after Laparotomy (COOL)-Studie eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie darstellen, um dieses Problem anzugehen.

Es besteht eine komplexe Beziehung zwischen Druck, Ischämie und Entzündung in der Peritonealhöhle. Unabhängig davon scheint der geschädigte Darm als fortgesetzte Entzündungsquelle zu fungieren, die das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) und das potenzierende Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) propagiert. Obwohl extrem kompliziert, erzeugt die viszerale Ischämie außerdem mehrere immunologische Mediatoren mit den proinflammatorischen Zytokinen Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) und Interleukin 6 (IL-6) sowie hemmenden Zytokinen wie Interleukin 10 (IL-10). ). Postoperative Komplikationen sind mit steigenden Spiegeln von systemischem IL-6 und peritonealem TNF-α verbunden. Jansson und Kollegen glauben, dass peritoneale Zytokine beim Menschen im Vergleich zu systemischen Zytokinen stärker ansprechen und dass ein normaler postoperativer Verlauf durch abnehmende Spiegel peritonealer Zytokine gekennzeichnet ist, basierend auf Studien sowohl zu elektiven als auch zu Notfalloperationen. Insgesamt ist die peritoneale Zytokinreaktion viel höher als die systemische Reaktion bei Peritonitis.

Die ANPPT-Therapie könnte eine direktere und zielgerichtetere Lösung für dieses komplizierte Problem sein, und dies ergänzt die anderen Vorteile der Behandlung mit offenem Abdomen bei den kranksten Patienten. Ob durch diesen relativ einfachen Ansatz der aktiven Entfernung peritonealer Zytokine beim Menschen verbesserte postoperative Verläufe erzielt werden können, ist daher ein sekundäres Ziel dieser Studie.

Ein weiterer potenzieller Vorteil von ANPPT nach einer schweren Infektion kann die damit einhergehende Dekompression des Bauchraums und die Verhinderung selbst mäßiger intraabdomineller Hypertonie (IAH) sein. Bei Patienten mit intraabdominellen Infektionen besteht das Risiko eines erhöhten intraabdominalen Drucks (IAP), sowohl als Folge der primären intraperitonealen Erkrankung als auch, da häufig eine umfangreiche Flüssigkeitsreanimation erforderlich ist, um die Organperfusion aufrechtzuerhalten. Jüngste Studien haben eine hohe Prävalenz von IAH nach aggressiver Wiederbelebung septischer Patienten gezeigt. Eine intraabdominale Hypertonie liegt bei bis zu 80 % der septischen medizinischen und chirurgischen Intensivpatienten vor. Reintam berichtete auch, dass septische Patienten mit IAH eine Sterblichkeitsrate von 50 % im Vergleich zu 19 % ohne IAH aufwiesen, was IAH zu einem signifikanten Marker für ein erhöhtes Sterberisiko macht. In unserer eigenen Einrichtung lag die IAH-Rate bei über 87 % der septischen Intensivpatienten, und weitere 61 % dieser Patienten hatten eine schwere IAH in einem Ausmaß, das dem abdominalen Kompartmentsyndrom (ACS) entspricht. Obwohl die direkte Übertragung auf den Menschen ungewiss ist, hat sich herausgestellt, dass selbst geringe Grade von IAH (oft klinisch ignoriert) tiefgreifende Auswirkungen auf die Ausbreitung von multiplem Organversagen bei Tieren mit Ischämie/intraperitonealen Infektionen haben.

Die Studienintervention umfasst die randomisierte Entscheidung, entweder A) primär die Faszie nach Laparotomie für SCIAS zu schließen (GESCHLOSSEN); oder B) lassen Sie die Faszie nach der Laparotomie für SCIAS offen und wenden Sie eine ANPPT-Vorrichtung zum vorübergehenden Abdominalverschluss (TAC) (OPEN) an.

Die Patienten werden intraoperativ randomisiert, sobald festgestellt wird, dass eine KOMPLIZIERTE und SCHWERE intraabdominelle Infektion (SCIAS) vorliegt. SCHWER wird definiert und gekennzeichnet durch das Vorliegen einer Organdysfunktion, beispielhaft dargestellt durch einen septischen Schock ODER einen Prädispositions-Infektions-Reaktions-Organdysfunktions-Score > 3 oder einen World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, und KOMPLIZIERT durch eitrige, fäkulente oder enterische Verschüttungen über mindestens 2 intraperitoneale Quadranten.