Zárt vagy nyitott has a hasi szepszis kezelésére

A súlyos szövődményes intraabdominális szepszis (SCIAS) világszerte kihívást jelent, magas halálozási rátával és egyre növekvő előfordulási gyakorisággal. A legtöbb eset másodlagos hashártyagyulladásnak van kitéve, amelyben a gyomor-bél traktus (GI) integritásának fizikai megzavarása következik be, ami a peritoneális üreg szennyeződéséhez vezet. Végső soron az ebből eredő szervkárosodás auto-amplifikáló biomediátor-generációt és szisztémás gyulladást eredményez. Sokk esetén a halálozási arány 10% és több mint 40% között mozog. A SIAS kezelésének alapelvei a korai antibiotikum beadás és a lehető legkorábbi műtéti beavatkozás a GI-perforációk/zavarok eredetének ellenőrzése érdekében. További lehetséges terápiás lehetőség lehet a nyitott has (OA) kezelése aktív negatív peritoneális nyomásterápiával (ANPPT) az intraperitoneális gyulladásos ascites eltávolítására és a SCIAS szisztémás károsodásának enyhítésére. Egy súlyos hashártyagyulladásban vagy traumás betegeket is magában foglaló randomizált, kontrollos vizsgálat legújabb adatai azt mutatták, hogy a 30 napos mortalitás különbözött a kereskedelmi forgalomban kapható nyitott hasrendszerek és a nem kereskedelmi technikák között, ami a hatékonyabb kereskedelmi eszközt részesítette előnyben. Bár az állatmodellek, valamint a jelenleg nem szabványosított klinikai felhasználás biológiailag indokolja az ilyen beavatkozást, az ANPPT-vel végzett nyitott haskezelés továbbra is új terápia, amely sok klinikai egyensúlyt biztosít. Így a zárt vagy nyitott laparotómia utáni (COOL) vizsgálat egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot jelent ennek a problémának a kezelésére.

Összetett kapcsolat van a nyomás, az ischaemia és a peritoneális üregben lévő gyulladás között. Ettől függetlenül úgy tűnik, hogy a sérült bél a gyulladás folyamatos forrásaként működik, továbbterjedve a szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) és a többszervi diszfunkció szindrómáját (MODS). Bár rendkívül bonyolult, a zsigeri ischaemia több immunológiai mediátort is generál a gyulladást elősegítő citokinekkel, a tumor nekrózis faktor-alfa (TNF-α) és az interleukin 6 (IL-6), valamint gátló citokinekkel, mint például az interleukin 10 (IL-10). ). A posztoperatív szövődmények a szisztémás IL-6 és a peritoneális TNF-α emelkedésével járnak. Jansson és munkatársai úgy vélik, hogy az emberekben a peritoneális citokinek sokkal jobban reagálnak, mint a szisztémás citokinek, és a normális posztoperatív lefolyást a peritoneális citokinek szintjének csökkenése jellemzi mind az elektív, mind a sürgősségi műtétek tanulmányozása alapján. Összességében a peritoneális citokinválasz sokkal magasabb, mint a szisztémás válasz peritonitisben.

Az ANPPT terápia közvetlenebb és célzottabb megoldás lehet erre a bonyolult problémára, és ez kiegészíti a nyitott has kezelésének egyéb előnyeit a legbetegebb betegeknél. Ezért ennek a vizsgálatnak másodlagos célja, hogy a peritoneális citokinek emberben történő aktív eltávolításának viszonylag egyszerű megközelítésével javítható-e a műtét utáni kezelés.

Az ANPPT másik lehetséges előnye súlyos fertőzés után a hasüreg dekompressziója és az intraabdominális hipertónia (IAH) még szerény mértékű megelőzése is lehet. Az intraabdominalis fertőzésben szenvedő betegeknél fennáll a megnövekedett intraabdominális nyomás (IAP) kockázata mind az elsődleges intraperitoneális betegség következtében, mind pedig, mivel a nagy mennyiségű folyadék újraélesztése gyakran szükségessé tette a szerv perfúziójának fenntartását. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy szeptikus betegek agresszív újraélesztése után az IAH magas prevalenciájú. Az intraabdominális hipertónia a szeptikus orvosi és sebészeti intenzív osztályos betegek 80%-ában fordul elő. Reintam arról is beszámolt, hogy az IAH-ban szenvedő szeptikus betegek halálozási aránya 50%, szemben az IAH nélküli 19%-kal, így az IAH a megnövekedett halálozási kockázat jelentős markere. Saját intézményünkön belül a szeptikus intenzív osztályos betegek 87%-a meghaladta az IAH-t, és további 61%-uk volt súlyos, a hasi kompartment szindrómával (ACS) arányos szinten. Bár a közvetlen transzláció emberre bizonytalan, az IAH mérsékelt mértéke is (gyakran klinikailag figyelmen kívül hagyva) komoly hatást gyakorol a többszörös szervi elégtelenség terjedésére ischaemiás/intraperitoneális fertőzésben szenvedő állatokban.

A vizsgálati beavatkozás magában foglalja a véletlenszerű döntést, hogy vagy A) elsősorban a fascia zárása a SCIAS miatti laparotomiát követően (ZÁRVA); vagy B) hagyja nyitva a fasciát a SCIAS miatti laparotomia után, és alkalmazzon ANPPT ideiglenes haszáró (TAC) eszközt (OPEN).

A betegeket intraoperatív módon randomizálják, amint megállapítják, hogy SZÖVEGES és SÚLYOS intraabdominális fertőzés (SCIAS) van jelen. A SÚLYOS bármely olyan szervi diszfunkció megléte határozza meg és jelöli, amelyre a szeptikus sokk, VAGY a hajlam-fertőzés-válasz-szervi diszfunkció pontszám > 3 vagy a Világ-Sürgősségi-Sebészet-Szepszis-Súlyosság-Score > 8, és BONYOLÍTOTT gennyes, termékeny vagy enterális kiömléssel legalább 2 intraperitoneális kvadránsban.