Gesloten of open buik voor de behandeling van abdominale sepsis

Ernstige gecompliceerde intra-abdominale sepsis (SCIAS) is een wereldwijde uitdaging, met hoge sterftecijfers en een steeds toenemende incidentie. De meeste gevallen worden onderworpen aan secundaire peritonitis waarbij er een fysieke verstoring is van de integriteit van het maagdarmkanaal (GI), wat leidt tot verontreiniging van de peritoneale holte. Uiteindelijk resulteert de resulterende orgaanbeschadiging in auto-amplificerende biomediatorgeneratie en systemische ontsteking. Sterftecijfers variëren van 10% tot meer dan 40% wanneer shock aanwezig is. De belangrijkste principes voor de behandeling van SIAS zijn vroege toediening van antibiotica en de vroegst mogelijke operatieve interventie om broncontrole van GI-perforaties/-verstoringen te bieden. Een andere potentiële therapeutische optie kan zijn om open buik (OA) -behandeling met actieve negatieve peritoneale druktherapie (ANPPT) te gebruiken om inflammatoire ascites in de buikholte te verwijderen en de systemische schade door SCIAS te verbeteren. Recente gegevens van een gerandomiseerde gecontroleerde studie met patiënten met ernstige peritonitis of trauma, toonden aan dat de mortaliteit na 30 dagen verschilde tussen commerciële open-buiksystemen en niet-commerciële technieken, die de voorkeur gaven aan het effectievere commerciële apparaat. Hoewel er momenteel een biologische grondgedachte is voor een dergelijke interventie op basis van diermodellen en niet-gestandaardiseerd klinisch gebruik, blijft de open buikbehandeling met ANPPT een nieuwe therapie met veel klinische evenwichtigheid. De Closed Or Open after Laparotomy (COOL) studie zal dus een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie vormen om dit probleem aan te pakken.

Er is een complexe relatie tussen druk, ischemie en ontsteking in de peritoneale holte. Onafhankelijk van elkaar lijkt de beschadigde darm te fungeren als een voortdurende bron van het ontstekingsverspreidende systemische inflammatoire responssyndroom (SIRS) en het versterkende multi-orgaandisfunctiesyndroom (MODS). Hoewel extreem gecompliceerd, genereert viscerale ischemie verder meerdere immunologische mediatoren met de pro-inflammatoire cytokines tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) en interleukine 6 (IL-6), evenals remmende cytokines zoals interleukine 10 (IL-10). ). Postoperatieve complicaties gaan gepaard met toenemende niveaus van systemische IL-6 en peritoneale TNF-α. Jansson en collega's zijn van mening dat peritoneale cytokines bij mensen uitgebreider reageren in vergelijking met systemische cytokines, en dat een normaal postoperatief beloop wordt gekenmerkt door afnemende niveaus van peritoneale cytokines op basis van studies van zowel electieve als spoedoperaties. Over het algemeen is de peritoneale cytokinerespons veel hoger dan de systemische respons bij peritonitis.

ANPPT-therapie kan een meer directe en gerichte oplossing zijn voor dit gecompliceerde probleem, en dat zal een aanvulling zijn op de andere voordelen van open buikbehandeling bij de ziekste patiënten. Of verbeterde postoperatieve kuren kunnen worden verkregen door deze relatief eenvoudige benadering van het actief verwijderen van peritoneale cytokines bij mensen, is daarom een ​​secundair doel van deze studie.

Een ander potentieel voordeel van ANPPT na ernstige infectie kan de bijbehorende decompressie van het abdominale compartiment zijn en het voorkomen van zelfs bescheiden graden van intra-abdominale hypertensie (IAH). Patiënten met intra-abdominale infecties lopen het risico op verhoogde intra-abdominale druk (IAP), zowel als gevolg van de primaire intraperitoneale ziekte, als omdat reanimatie van grote hoeveelheden vloeistof vaak het handhaven van de orgaanperfusie vereiste. Recente onderzoeken hebben een hoge prevalentie van IAH aangetoond na agressieve reanimatie van septische patiënten. Intra-abdominale hypertensie is aanwezig bij maar liefst 80% van de septische medische en chirurgische IC-patiënten. Reintam meldde ook dat septische patiënten met IAH een sterftecijfer van 50% hadden vergeleken met 19% zonder IAH, waardoor IAH een significante marker was voor een verhoogd risico op overlijden. Binnen onze eigen instelling waren de tarieven van IAH meer dan 87% van de septische ICU-patiënten en nog eens 61% van deze patiënten had ernstige IAH op niveaus die evenredig zijn met het abdominaal compartimentsyndroom (ACS). Hoewel directe vertaling naar mensen onzeker is, is gebleken dat zelfs een bescheiden mate van IAH (vaak klinisch genegeerd) ingrijpende effecten heeft op het verspreiden van meervoudig orgaanfalen bij dieren met ischemie/intraperitoneale infecties.

De onderzoeksinterventie omvat de gerandomiseerde beslissing om ofwel A) primair de fascia te sluiten na laparotomie voor SCIAS (GESLOTEN); of B) laat de fascia open na laparotomie voor SCIAS en breng een ANPPT-apparaat voor tijdelijke abdominale sluiting (TAC) (OPEN) aan.

Patiënten zullen intra-operatief worden gerandomiseerd zodra is vastgesteld dat er een GECOMPLICEERDE en ERNSTIGE intra-abdominale infectie (SCIAS) aanwezig is. ERNSTIG wordt gedefinieerd en aangegeven door de aanwezigheid van een orgaandisfunctie, geïllustreerd door septische shock OF een Predisposition-Infection-Response-Organ Dysfunction Score > 3 of een World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, en GECOMPLICEERD door de aanwezigheid van etterende, feculente of enterische lekkage over ten minste 2 intraperitoneale kwadranten.