Abdomen cerrado o abierto para el manejo de la sepsis abdominal

La sepsis intraabdominal complicada grave (SCIAS) es un desafío mundial, con altas tasas de mortalidad y una incidencia cada vez mayor. La mayoría de los casos están sujetos a peritonitis secundaria en la que hay una alteración física de la integridad del tracto gastrointestinal (GI) que conduce a la contaminación de la cavidad peritoneal. En última instancia, el daño orgánico resultante da como resultado la generación de biomediadores autoamplificadores y la inflamación sistémica. Las tasas de mortalidad oscilan entre el 10 % y más del 40 % en presencia de shock. Los principios clave del tratamiento del SIAS son la administración temprana de antibióticos y la intervención quirúrgica más temprana posible para controlar la fuente de perforaciones/interrupciones gastrointestinales. Otra posible opción terapéutica puede ser utilizar el manejo del abdomen abierto (OA) con terapia de presión peritoneal negativa activa (ANPPT) para eliminar la ascitis inflamatoria intraperitoneal y mejorar el daño sistémico del SCIAS. Los datos recientes de un ensayo controlado aleatorizado que incluyó pacientes con peritonitis grave o con traumatismos mostraron que la mortalidad a los 30 días difería entre los sistemas comerciales de abdomen abierto y la técnica no comercial, lo que favorecía al dispositivo comercial más eficaz. Aunque existe una justificación biológica para una intervención de este tipo a partir de modelos animales, así como la utilización clínica no estandarizada en la actualidad, el manejo del abdomen abierto con ANPPT sigue siendo una terapia novedosa con mucho equilibrio clínico. Por lo tanto, el estudio Closed Or Open after Laparotomy (COOL) constituirá un ensayo controlado aleatorio prospectivo para abordar este problema.

Existe una relación compleja entre la presión, la isquemia y la inflamación dentro de la cavidad peritoneal. Independientemente, el intestino dañado parece actuar como una fuente continua de inflamación que propaga el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y potencia el síndrome de disfunción multiorgánica (MODS). Aunque extremadamente complicada, la isquemia visceral genera además múltiples mediadores inmunológicos con las citocinas proinflamatorias factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina 6 (IL-6), así como citocinas inhibidoras como la interleucina 10 (IL-10 ). Las complicaciones posoperatorias se asocian con niveles crecientes de IL-6 sistémica y TNF-α peritoneal. Jansson y sus colegas creen que las citocinas peritoneales en humanos responden de manera más extensa en comparación con las citocinas sistémicas, y que un curso posoperatorio normal se caracteriza por niveles decrecientes de citocinas peritoneales según estudios de cirugía electiva y de emergencia. En general, la respuesta peritoneal de citocinas es mucho mayor que la respuesta sistémica en la peritonitis.

La terapia ANPPT puede ser una solución más directa y enfocada a este complicado problema, y ​​será complementaria a los otros beneficios del manejo del abdomen abierto en los pacientes más enfermos. Si se pueden obtener mejores cursos postoperatorios a través de este enfoque relativamente simple de eliminar activamente las citoquinas peritoneales en humanos es, por lo tanto, un objetivo secundario de este ensayo.

Otro posible beneficio de la ANPPT después de una infección grave puede ser la descompresión concomitante del compartimento abdominal y la prevención incluso de grados modestos de hipertensión intraabdominal (IAH). Los pacientes con infecciones intraabdominales corren el riesgo de tener una presión intraabdominal (PIA) elevada, tanto como resultado de la enfermedad intraperitoneal primaria, como porque a menudo se requiere una gran reposición de líquidos para mantener la perfusión de los órganos. Estudios recientes han demostrado una alta prevalencia de HIA después de la reanimación agresiva de pacientes sépticos. La hipertensión intraabdominal está presente en hasta el 80% de los pacientes sépticos médicos y quirúrgicos de la UCI. Reintam también informó que los pacientes sépticos con HIA tenían una tasa de mortalidad del 50 % en comparación con el 19 % sin HIA, lo que convierte a la HIA en un marcador significativo de un mayor riesgo de muerte. Dentro de nuestra propia institución, las tasas de HIA fueron superiores al 87 % de los pacientes sépticos de la UCI y, además, el 61 % de estos pacientes tenían una HIA grave en niveles acordes con el síndrome compartimental abdominal (SCA). Aunque la traducción directa a los seres humanos es incierta, se ha descubierto que incluso los grados modestos de HIA (a menudo ignorados clínicamente) tienen efectos profundos en la propagación de la insuficiencia orgánica múltiple en animales con isquemia/infecciones intraperitoneales.

La intervención del estudio comprenderá la decisión aleatoria de A) cerrar principalmente la fascia después de la laparotomía por SCIAS (CERRADO); o B) dejar la fascia abierta después de la laparotomía para SCIAS y aplicar un dispositivo de cierre abdominal temporal (TAC) ANPPT (OPEN).

Los pacientes serán aleatorizados intraoperatoriamente una vez que se determine que existe una infección intraabdominal (SCIAS) COMPLICADA y GRAVE. GRAVE se definirá y denotará por la presencia de cualquier disfunción orgánica ejemplificada por shock séptico O una Predisposición-Infección-Respuesta-Disfunción Orgánica Puntuación > 3 o una World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, y COMPLICADO con la presencia de derrame purulento, feculento o entérico en al menos 2 cuadrantes intraperitoneales.