Stängd eller öppen buk för hantering av abdominal sepsis

Svår komplicerad intraabdominal sepsis (SCIAS) är en världsomspännande utmaning, med hög dödlighet och ständigt ökande incidens. De flesta fall utsätts för sekundär bukhinneinflammation där det finns en fysisk störning av integriteten i mag-tarmkanalen (GI) vilket leder till kontaminering av bukhålan. I slutändan resulterar den resulterande organskadan i auto-förstärkande biomediatorgenerering och systemisk inflammation. Dödligheten varierar från 10 % till över 40 % när chock är närvarande. Nyckelprinciperna för behandling av SIAS är tidig antibiotikaadministrering och tidigast möjliga operativa ingrepp för att ge källkontroll av GI-perforationer/störningar. Ett ytterligare potentiellt terapeutiskt alternativ kan vara att använda öppen abdomen (OA) behandling med aktiv negativ peritoneal tryckterapi (ANPPT) för att avlägsna intraperitoneal inflammatorisk ascites och för att lindra den systemiska skadan från SCIAS. Nya data från en randomiserad kontrollerad studie som inkluderar antingen svår peritonit eller traumapatienter, visade att 30-dagarsdödligheten skilde sig mellan kommersiella öppna buksystem och icke-kommersiell teknik, vilket gynnade den mer effektiva kommersiella enheten. Även om det finns ett biologiskt skäl för en sådan intervention från djurmodeller såväl som icke-standardiserat kliniskt utnyttjande för närvarande, förblir behandling med öppen buk med ANPPT en ny terapi med mycket klinisk jämvikt. Därför kommer studien Closed Or Open after Laparotomy (COOL) att utgöra en prospektiv randomiserad kontrollerad studie för att lösa detta problem.

Det finns ett komplext samband mellan tryck, ischemi och inflammation i peritonealhålan. Oberoende verkar den skadade tarmen fungera som en fortsatt källa till inflammationsförökande systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) och potentierande multiorgandysfunktionssyndrom (MODS). Även om den är extremt komplicerad, genererar visceral ischemi ytterligare flera immunologiska mediatorer med de pro-inflammatoriska cytokinerna tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-α) och interleukin 6 (IL-6), såväl som hämmande cytokiner som interleukin 10 (IL-10) ). Postoperativa komplikationer förknippas med ökande nivåer av systemisk IL-6 och peritoneal TNF-a. Jansson och kollegor menar att peritoneala cytokiner hos människor svarar mer omfattande jämfört med systemiska cytokiner, och att ett normalt postoperativt förlopp kännetecknas av sjunkande nivåer av peritoneala cytokiner baserat på studier av både elektiv och akut kirurgi. Totalt sett är det peritoneala cytokinsvaret mycket högre än det systemiska svaret vid peritonit.

ANPPT-terapi kan vara en mer direkt och fokuserad lösning på detta komplicerade problem, och det kommer att komplettera de andra fördelarna med öppen bukbehandling hos de sjukaste patienterna. Huruvida förbättrade postoperativa kurser kan erhållas genom detta relativt enkla tillvägagångssätt att aktivt ta bort peritoneala cytokiner hos människor är därför ett sekundärt syfte med denna studie.

En annan potentiell fördel med ANPPT efter allvarlig infektion kan vara den åtföljande dekompressionen av buken och förhindrandet av till och med måttliga grader av intraabdominal hypertoni (IAH). Patienter med intraabdominala infektioner löper risk för förhöjt intraabdominalt tryck (IAP) både som ett resultat av den primära intraperitoneala sjukdomen, och eftersom stora vätskeupplivningar ofta krävde bibehållande av organperfusion. Nyligen genomförda studier har visat en hög prevalens av IAH efter aggressiv återupplivning av septiska patienter. Intraabdominal hypertoni förekommer hos så många som 80 % av septiska medicinska och kirurgiska intensivvårdspatienter. Reintam rapporterade också att septiska patienter med IAH hade 50 % dödlighet jämfört med 19 % utan IAH, vilket gör IAH till en signifikant markör för ökad risk för dödsfall. Inom vår egen institution var andelen IAH över 87 % av patienterna med septisk intensivvård och ytterligare 61 % av dessa patienter hade svår IAH vid nivåer som motsvarar abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). Även om direkt översättning till människor är osäker, har även blygsamma grader av IAH (ofta kliniskt ignorerade) visat sig ha djupgående effekter på förökning av multipel organsvikt hos djur med ischemi/intraperitoneala infektioner.

Studieinterventionen kommer att omfatta det randomiserade beslutet att antingen A) primärt stänga fascian efter laparotomi för SCIAS (STÄNGD); eller B) lämna fascian öppen efter laparotomi för SCIAS och applicera en ANPPT-anordning för temporär abdominal stängning (TAC) (OPEN).

Patienterna kommer att randomiseras intraoperativt när det har fastställts att KOMPLICERAD och SVERIGE intraabdominal infektion (SCIAS) föreligger. ALVARLIG kommer att definieras och betecknas av närvaron av någon organdysfunktion exemplifierad av septisk chock ELLER en Predisposition-Infektion-Respons-Organ Dysfunction Score > 3 eller en World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, och KOMPLICERAD med närvaron av purulent, fekulent eller enteriskt spill över minst 2 intraperitoneala kvadranter.