Abdomen fermé ou ouvert pour la gestion de la septicémie abdominale

La septicémie intra-abdominale compliquée sévère (SCIAS) est un défi mondial, avec des taux de mortalité élevés et une incidence en constante augmentation. La plupart des cas sont soumis à une péritonite secondaire dans laquelle il y a une perturbation physique de l'intégrité du tractus gastro-intestinal (GI) conduisant à une contamination de la cavité péritonéale. En fin de compte, les dommages aux organes qui en résultent entraînent la génération de biomédiateurs auto-amplifiés et une inflammation systémique. Les taux de mortalité varient de 10 % à plus de 40 % en cas de choc. Les principes clés du traitement du SIAS sont l'administration précoce d'antibiotiques et l'intervention chirurgicale la plus précoce possible pour fournir un contrôle à la source des perforations/perturbations gastro-intestinales. Une autre option thérapeutique potentielle peut être d'utiliser la gestion de l'abdomen ouvert (OA) avec une thérapie par pression péritonéale négative active (ANPPT) pour éliminer l'ascite inflammatoire intra-péritonéale et pour améliorer les dommages systémiques du SCIAS. Des données récentes d'un essai contrôlé randomisé incluant des patients atteints de péritonite sévère ou de traumatismes ont montré que la mortalité à 30 jours différait entre les systèmes commerciaux à abdomen ouvert et la technique non commerciale, ce qui favorisait le dispositif commercial le plus efficace. Bien qu'il existe actuellement une justification biologique pour une telle intervention à partir de modèles animaux ainsi qu'une utilisation clinique non standardisée, la gestion de l'abdomen ouvert avec ANPPT reste une nouvelle thérapie avec beaucoup d'équilibre clinique. Ainsi, l'étude Closed Or Open after Laparotomy (COOL) constituera un essai contrôlé randomisé prospectif pour aborder cette question.

Il existe une relation complexe entre la pression, l'ischémie et l'inflammation dans la cavité péritonéale. Indépendamment, l'intestin endommagé semble agir comme une source continue d'inflammation propageant le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et potentialisant le syndrome de dysfonctionnement multi-organique (MODS). Bien qu'extrêmement compliquée, l'ischémie viscérale génère en outre de multiples médiateurs immunologiques avec les cytokines pro-inflammatoires facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) et l'interleukine 6 (IL-6), ainsi que des cytokines inhibitrices telles que l'interleukine 10 (IL-10 ). Les complications postopératoires sont associées à des niveaux croissants d'IL-6 systémique et de TNF-α péritonéal. Jansson et ses collègues pensent que les cytokines péritonéales chez l'homme répondent plus largement que les cytokines systémiques, et qu'une évolution postopératoire normale se caractérise par une diminution des niveaux de cytokines péritonéales sur la base d'études sur la chirurgie élective et d'urgence. Dans l'ensemble, la réponse des cytokines péritonéales est beaucoup plus élevée que la réponse systémique dans la péritonite.

La thérapie ANPPT peut être une solution plus directe et ciblée à ce problème compliqué, et cela sera complémentaire aux autres avantages de la gestion de l'abdomen ouvert chez les patients les plus malades. La question de savoir si de meilleurs cours postopératoires peuvent être obtenus grâce à cette approche relativement simple d'élimination active des cytokines péritonéales chez l'homme est donc un objectif secondaire de cet essai.

Un autre avantage potentiel de l'ANPPT après une infection grave peut être la décompression concomitante du compartiment abdominal et la prévention de degrés même modestes d'hypertension intra-abdominale (IAH). Les patients atteints d'infections intra-abdominales sont à risque de pression intra-abdominale (PAI) élevée à la fois en raison de la maladie intra-péritonéale primaire et du fait qu'une réanimation liquidienne importante nécessite souvent le maintien de la perfusion des organes. Des études récentes ont démontré une forte prévalence d'HIA suite à une réanimation agressive de patients septiques. L'hypertension intra-abdominale est présente chez pas moins de 80 % des patients septiques en soins intensifs médicaux et chirurgicaux. Reintam a également rapporté que les patients septiques avec IAH avaient un taux de mortalité de 50 % contre 19 % sans IAH, faisant de l'IAH un marqueur significatif d'un risque accru de décès. Au sein de notre propre établissement, les taux d'HIA étaient supérieurs à 87 % des patients septiques en USI et 61 % de ces patients avaient une IAH sévère à des niveaux correspondant au syndrome du compartiment abdominal (SCA). Bien que la traduction directe chez l'homme soit incertaine, même des degrés modestes d'HIA (souvent cliniquement ignorés) se sont avérés avoir des effets profonds sur la propagation de la défaillance multiviscérale chez les animaux atteints d'ischémie/d'infections intra-péritonéales.

L'intervention de l'étude comprendra la décision randomisée de A) fermer principalement le fascia après laparotomie pour SCIAS (FERMÉ) ; ou B) laisser le fascia ouvert après laparotomie pour SCIAS et appliquer un dispositif de fermeture abdominale temporaire (TAC) ANPPT (OPEN).

Les patients seront randomisés en peropératoire une fois qu'il aura été déterminé qu'une infection intra-abdominale COMPLIQUÉE et SÉVÈRE (SCIAS) est présente. SÉVÈRE sera défini et désigné par la présence de tout dysfonctionnement d'organe illustré par un choc septique OU un score de prédisposition-infection-réponse-dysfonctionnement d'organe > 3 ou un score de la World-Society-of-Emergency-Surgery-Sepsis-Severity-Score > 8, et COMPLIQUÉ avec la présence d'un déversement purulent, féculent ou entérique sur au moins 2 quadrants intra-péritonéaux.