メタドンと術後回復の質

成人の心臓手術患者の術後の痛みは複雑です。 痛みは、切開、術中の組織の収縮と切開、複数の血管内カニューレ挿入、手術後に残された胸腔チューブ、および患者が手術室や集中治療室 (ICU) で受ける複数の侵襲的処置によって引き起こされる可能性があります。 術後の痛みは、心臓手術患者の主な懸念事項の 1 つとして説明されています。 この患者集団では、いくつかの研究で、術後最初の 2 日間 (POD) の痛みの強度は中程度 (10 段階の強度スケールで約 5) であり、POD 3 まで減少し始めなかったことが示されています。 疼痛管理の主な方法集中治療室 (ICU) での早期回復中に心臓外科患者に使用されるのは、静脈内モルヒネの投与です。 モルヒネは通常、患者の要求に応じて、または看護による痛みの評価中に投与されます。 研究によると、心臓手術後に比較的少量のモルヒネ (または病棟での経口鎮痛薬) が使用されることが示されています。 術後の痛みの強度が比較的高く、鎮痛剤の投与量が少ないことから、心臓外科患者の術後の痛みは、早期回復期において十分に認識されておらず、十分に治療されていない問題であることを示唆しています。 したがって、特に術後の最初の数日間は、痛みをうまく管理する方法が必要です。

オピオイドは、心臓手術後の疼痛を治療するための主要な治療薬です。 間欠的 (3 ～ 4 時間ごと) の静脈内投与は、依然として最も一般的な送達方法です。 この手法により、オピオイドの血清レベルが大幅に変動し、その結果、疼痛管理レベルが変動します。 別の戦略は、単回の静脈内投与後に安定した血中濃度を提供する長い半減期を持つオピオイドの使用です。 このようなオピオイドは、持続的かつ一定の鎮痛を提供する可能性があります。 メタドンは、これらの基準を満たすオピオイドです。 メタドンの主な利点は、半減期が 25 ～ 52 時間と長いことです。 メタドンのこのユニークな特性は、1 日 1 回の用量で使用できることを意味します。 麻薬中毒の治療薬として最もよく知られていますが、メタドンは鎮痛剤としても使用されています。 最近の多くの調査により、メタドンが多くの慢性疼痛状態の治療に有効であることが実証されています。 メタドンは、長期の術後鎮痛を提供する薬剤としても研究されています。 メタドンを手術患者に静脈内投与した場合、半減期は 35 時間で、鎮痛持続時間の中央値は 26 時間でした。 腹部、整形外科、または婦人科手術を受ける患者では、単回用量のメタドン (20 mg または 0.25-0.3 mg/kg) を麻酔導入時に使用すると、他の術中オピオイドと比較して、手術後の最初の 24 時間は鎮痛が改善されました。 これらの調査では、メタドン群の患者は、術後の鎮痛剤の必要量が大幅に少なく、術後 1 日目の疼痛スコアが低いと報告されました。 中等度から重度のレベルの術後疼痛を伴う大手術を受けたにもかかわらず、最大 39% の患者が追加の鎮痛剤を必要としませんでした。 これらの臨床試験では、メタドンに直接起因する有害事象は報告されていません。

心臓手術を受ける患者は通常、麻酔導入時に中程度の用量の短時間作用型オピオイド (最も一般的にはフェンタニル) を投与されます。 多くの臨床医は、フェンタニルの鎮痛効果が術後の期間まで持続すると考えています。 しかし、このオピオイドの標準用量 (500 ～ 1000 mcg) を心臓病患者の麻酔導入時に投与すると、比較的短い血漿半減期 (3.3 時間) が観察されます。 より望ましい薬物動態（長い半減期および低いクリアランス）および薬力学的特性を有する術中オピオイドは、心臓外科患者集団における術後鎮痛の改善​​を提供し得る。 長時間の鎮痛を提供することに加えて、メタドンには、心臓外科患者に有利な可能性がある他の独特の特性があります。 最近の証拠は、メタドンが N-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体をブロックする能力を持っていることを示しています。 NMDA 受容体は、術後の痛覚過敏 (痛み刺激の増幅) の発生に関与しており、NMDA 受容体を遮断する技術は痛みを軽減します。 さらに、最近の証拠は、NMDA受容体の遮断がうつ病を軽減し、気分を改善する可能性があることを示しています. さらに、メタドンはセロトニンとノルエピネフリンの再取り込みを阻害します。これらのモノアミンの上昇は、抗侵害受容および気分の上昇に役割を果たす可能性があります。 最後に、メタドンの使用は、他の標準的な術中オピオイドと比較して、吐き気と嘔吐の発生率の低下と関連していることが報告されています。 これらの発見は、持続的で一貫した鎮痛を提供することに加えて、メタドンが術後回復の他のいくつかの要素を改善する可能性があることを示唆しています。 心臓手術を受ける患者におけるオピオイド使用に関するこれまでの研究では、主要評価項目として生理学的変数と主要な有害事象に焦点が当てられてきました。 麻酔と手術の安全性が向上するにつれて、術後の回復の質の評価は、臨床研究においてますます重要なアウトカム指標になっています。 したがって、術後回復の包括的な評価には、臨床医 (血行動態の安定性、集中治療室 (ICU) 滞在期間 (LOS)) と患者 (身体的快適性、気分) の両方にとって重要な要因を含める必要があります。 特に、麻酔および手術からの回復の重要な要素は、術後早期における患者の健康の質に対する認識です。 この結果変数を評価するために、いくつかのツールが最近開発されました。 QoR-40 は、麻酔後の健康状態を測定するために特別に設計された 40 項目のスコアリング システムです。 QoR-40 は回復の 5 つの側面を測定します。感情状態 (9 質問);身体的自立 (5 つの質問);心理的サポート (7 つの質問);と痛み (7 つの質問)。 各質問は、40 (回復の質が非常に悪い) から 200 (回復の質が非常に良い) までの 5 段階のリッカート スケールで患者によって評価されます。 患者ベースの回復転帰を測定するために使用される手段の系統的レビューにより、QoR-40 が適切性、信頼性、妥当性、応答性、精度、解釈可能性、受容性、および実現可能性の基準を満たす唯一の評価ツールであることが判明しました。 QoR-40 は、心臓手術後の回復に対する麻酔介入の影響を評価するために使用されています。さらに、術後の QoR-40 スコアが低いことは、この患者集団における合併症および病院の LOS の増加に関連しています。

この無作為化二重盲検試験の主な目的は、術後早期の回復の質に対するメサドンの術中単回投与の影響を調べることです。 回復の質は、術後の最初の 3 日間にわたって QoR 40 スコアリング システムを使用して評価されます。 評価される副次評価項目には、術後の疼痛スコアと鎮痛剤の必要量、およびその他の標準的な回復変数 (術後の挿管の長さ、ICU および入院期間、吐き気または嘔吐の発生率、鎮静レベル) が含まれます。 メタドンの薬物動態および薬力学特性に基づいて、この長時間作用型オピオイドを受け取るように無作為化された患者は、特に身体的快適さ、感情状態、および痛みの次元で、QoR 40 スコアが改善されると仮定します。

研究デザイン 患者: 100 人の患者がこの臨床試験に登録されます。 心肺バイパスを伴う選択的心臓手術を提示するすべての患者は、登録の資格があります。

麻酔管理: 患者は、コンピューターで生成された乱数表に基づいて、メタドンまたは生理食塩水コントロールのいずれかを受けるように無作為化されます。 メタドン群の患者は、早期の気管抜管を可能にする標準術中用量のメタドンを受け取ります（外科的処置の終了から4〜8時間以内）。 メタドン群に無作為に割り付けられた患者には、麻酔導入時に 0.4 mg/kg のメタドンが投与されます (最大用量 30 mg)。 生理食塩水対照群に割り当てられた患者には、麻酔導入時に生理食塩水が投与されます。 治験薬は薬局で調合されます。 シリンジは、麻酔の導入時に5分間にわたって投与されます。 他のすべての麻酔薬の投与は標準化され、NorthShore の心臓麻酔科医の通常の業務が反映されます。 すべての麻酔ケアチームのメンバー、看護師、外科医、および研究者は、入院中、グループの割り当てを知らされません。

データ収集 研究の主要評価項目は QoR 40 スコアです。 QoR-40 は、麻酔と手術後の回復の質を評価するために設計された 40 の質問で構成されています。 QoR 40 は、周術期に 4 回完了するように患者に提示されます。手術直前と術後1、2、3日の朝（午前9時～午前11時）。 問診票は患者様ご自身でご記入いただきます。 患者がフォームの正しい回答に丸を付けることができない場合、研究者は患者に口頭で質問を提示し、回答を記録します。

追加データは、患者が QoR 40 を完了した時点で研究助手によって収集されます。 11ポイントの口頭アナログスケール（0 =痛みなし、10 =想像できる最悪の痛み）の痛みは、安静時および咳で評価されます。 鎮静のレベルは、観察者が 4 段階の鎮静スケールを使用して決定します (0 = 完全に覚醒、1 = 軽度の鎮静 (めったに眠らず、目覚めやすい)、2 = 中等度の鎮静 (しばしば眠くなり、目覚めやすい)、3 = 重度)鎮静（眠気、目覚めにくい）。 吐き気と嘔吐のエピソードが記録されます。 全体的な疼痛管理に対する患者の満足度は、100 点の口頭評価スケール (1 = 非常に不満 (最悪)、100 = 非常に満足 (最高)) を使用して決定されます。 各研究間隔で使用された鎮痛剤の量（上記にリストされています）が記録されます。