Metadon és a posztoperatív gyógyulás minősége

A felnőtt szívsebészeti betegek posztoperatív fájdalmai összetettek. Fájdalmat okozhatnak bemetszések, intraoperatív szövetvisszahúzás és disszekció, többszörös intravaszkuláris kanülozás, műtét után hagyott mellkasi csövek, valamint több invazív beavatkozás, amelyen a betegek a műtőben és az intenzív osztályon (ICU) esnek át. A posztoperatív fájdalmat a szívsebészeten átesett betegek egyik elsődleges aggályaként írják le. Ebben a betegpopulációban számos tanulmány kimutatta, hogy a fájdalom intenzitása közepesen erős volt (körülbelül 5 a 10-es intenzitási skálán) az első 2 posztoperatív napon (POD), és csak a POD 3-ig kezdett csökkenni. A fájdalomcsillapítás elsődleges módszere szívsebészeti betegeknél az intenzív osztályon (ICU) a korai felépülés során intravénás morfium adását alkalmazzák. A morfiumot általában a páciens kérésére vagy az ápolási fájdalomértékelés során adják be. Tanulmányok kimutatták, hogy a szívműtétet követően viszonylag kis adag morfiumot (vagy orális fájdalomcsillapítót az osztályon) alkalmaznak. A posztoperatív fájdalom viszonylag nagy intenzitása és a beadott fájdalomcsillapítók alacsony dózisa arra utal, hogy a szívsebészeti betegek posztoperatív fájdalma a korai felépülési időszak alulismertet és alulkezelt problémája. Ezért módszerekre van szükség a fájdalom sikeresebb kezelésére, különösen az első posztoperatív napokban.

Az opioidok továbbra is az elsődleges terápiás szerek a szívműtét utáni fájdalom kezelésére. Az időszakos (3-4 óránkénti) intravénás beadás továbbra is a leggyakoribb beadási mód. Ez a technika jelentős ingadozásokat eredményez az opioidok szérumszintjében, és ennek következtében változékony a fájdalomcsillapítás szintjében. Egy alternatív stratégia egy hosszú felezési idejű opioid alkalmazása, amely stabil vérkoncentrációt biztosít egyetlen intravénás adag után. Az ilyen opioid hosszan tartó és állandó fájdalomcsillapítást biztosíthat. A metadon egy opioid, amely megfelel ezeknek a kritériumoknak. A metadon elsődleges előnye a hosszú felezési ideje, amely 25-52 óra között mozog. A metadon ezen egyedülálló tulajdonsága azt jelenti, hogy napi egyszeri adagok is használhatók. Bár leginkább a kábítószer-függőség kezelésére használt gyógyszerként ismert, a metadont fájdalomcsillapítóként is használták. Számos közelmúltbeli vizsgálat kimutatta, hogy a metadon hatékonyan kezeli számos krónikus fájdalommal járó állapotot. A metadont hosszan tartó posztoperatív fájdalomcsillapító szerként is tanulmányozták. Amikor a metadont intravénásan adták be sebészeti betegeknek, 35 órás felezési időt figyeltek meg, ami a fájdalomcsillapítás medián időtartamát 26 órán keresztül eredményezte. Hasi, ortopédiai vagy nőgyógyászati ​​műtéten áteső betegeknél egyszeri adag metadon (20 mg vagy 0,25-0,3 mg) alkalmazása mg/kg) az anesztézia beindításakor jobb fájdalomcsillapítást eredményezett a műtét utáni első 24 órában, összehasonlítva más intraoperatív opioidokkal. Ezekben a vizsgálatokban a metadon csoportba tartozó betegek szignifikánsan kevesebb posztoperatív fájdalomcsillapítót igényeltek, és alacsonyabb fájdalompontszámról számoltak be az első posztoperatív napon. A betegek legfeljebb 39%-ának nem volt szüksége további fájdalomcsillapítókra, annak ellenére, hogy súlyos műtéten estek át, amely közepes vagy súlyos posztoperatív fájdalommal járt. Ezekben a klinikai vizsgálatokban nem jelentettek olyan nemkívánatos eseményeket, amelyek közvetlenül a metadonnak tulajdoníthatók volna.

A szívműtéten átesett betegek általában mérsékelt adag rövid hatású opioidot (leggyakrabban fentanilt) kapnak az érzéstelenítés beindításakor. Sok klinikus úgy véli, hogy a fentanil fájdalomcsillapító hatása a műtét utáni időszakban is fennmarad. Azonban, ha ezt az opioidot standard dózisokban (500-1000 mcg) adják az érzéstelenítés indukálásakor szívbetegeknél, viszonylag rövid plazma felezési idő (3,3 óra) figyelhető meg. A kívánatosabb farmakokinetikai (hosszú felezési idő és alacsony clearance) és farmakodinámiás tulajdonságokkal rendelkező intraoperatív opioid jobb posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosíthat szívsebészeti betegpopulációban. Amellett, hogy hosszan tartó fájdalomcsillapítást biztosít, a metadon más egyedi tulajdonságokkal is rendelkezik, amelyek előnyösek lehetnek szívsebészeti betegeknél. A legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy a metadon képes blokkolni az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptorokat. Az NMDA receptorok szerepet játszanak a posztoperatív hiperalgéziában (a fájdalomingerek felerősítésében), és az NMDA receptorokat blokkoló technikák csökkentik a fájdalmat. Ezenkívül a legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy az NMDA receptorok blokkolása csökkentheti a depressziót és javíthatja a hangulatot. Ezenkívül a metadon gátolja a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételét; ezen monoaminok emelkedése szerepet játszhat az antinocicepcióban és a hangulatemelkedésben. Végül, a metadon alkalmazása a hányinger és hányás gyakoriságának csökkenésével jár, összehasonlítva más standard intraoperatív opioidokkal. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy amellett, hogy hosszan tartó és következetes fájdalomcsillapítást biztosít, a metadon javíthatja a posztoperatív gyógyulás számos egyéb összetevőjét is. A szívműtéten átesett betegek opioidhasználatával kapcsolatos korábbi tanulmányok elsődleges végpontként a fiziológiai változókra és a jelentős nemkívánatos eseményekre összpontosítottak. Az érzéstelenítés és a műtét biztonságának javulásával a posztoperatív gyógyulás minőségének értékelése egyre fontosabb eredménymérővé vált a klinikai kutatásban. Ezért a posztoperatív felépülés átfogó értékelésének tartalmaznia kell mind a klinikusok (hemodinamikai stabilitás, intenzív osztály (ICU) tartózkodási ideje (LOS)), mind a betegek (fizikai komfortérzet, hangulat) szempontjából fontos tényezőket. Az érzéstelenítésből és műtétből való felépülés egyik fontos eleme különösen az, hogy a betegek a korai posztoperatív időszakban milyen egészségi állapotot észlelnek. A közelmúltban számos eszközt fejlesztettek ki ennek az eredményváltozónak a felmérésére. A QoR-40 egy 40 elemből álló pontozórendszer, amelyet kifejezetten az érzéstelenítést követő egészségi állapot mérésére terveztek. A QoR-40 a felépülés öt dimenzióját méri: fizikai kényelem (12 kérdés); érzelmi állapot (9 kérdés); fizikai függetlenség (5 kérdés); pszichológiai támogatás (7 kérdés); és fájdalom (7 kérdés). Minden kérdést a páciens egy ötfokú Likert-skálán értékel, a lehetséges pontszámok 40-től (rendkívül rossz gyógyulási minőség) 200-ig (kiváló gyógyulási minőség) terjedhetnek. A páciens-alapú gyógyulási eredmények mérésére használt eszközök szisztematikus áttekintése megállapította, hogy a QoR-40 volt az egyetlen olyan értékelési eszköz, amely megfelelt a megfelelőség, megbízhatóság, érvényesség, válaszkészség, precizitás, értelmezhetőség, elfogadhatóság és megvalósíthatóság kritériumainak. A QoR-40-et az érzéstelenítő beavatkozások szívműtét utáni felépülésre gyakorolt ​​hatásának felmérésére használták; továbbá az alacsony posztoperatív QoR-40 pontszámok szövődményekkel és megnövekedett kórházi LOS-sel jártak ebben a betegpopulációban.

Ennek a randomizált, kettős vak vizsgálatnak az elsődleges célja, hogy megvizsgálja egyetlen intraoperatív adag metadon hatását a gyógyulás minőségére a korai posztoperatív időszakban. A felépülés minőségét a QoR 40 pontozási rendszer segítségével értékelik az első 3 posztoperatív napon. Az értékelendő másodlagos kimenetelű mérőszámok magukban foglalják a posztoperatív fájdalom pontszámait és a fájdalomcsillapítási követelményeket, valamint egyéb standard felépülési változókat (a posztoperatív intubáció hossza, az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás időtartama, a hányinger vagy hányás előfordulása, a szedáció szintje). A metadon farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságai alapján feltételezzük, hogy a hosszú hatású opioid kezelésébe véletlenszerűen kiválasztott betegek QoR 40 pontszáma javul, különösen a fizikai kényelem, az érzelmi állapot és a fájdalom dimenzióiban.

Vizsgálati terv páciensek: 100 beteget vonnak be ebbe a klinikai vizsgálatba. Minden, kardiopulmonális bypass-szal végzett elektív szívműtétre jelentkező beteg jogosult a felvételre.

Érzéstelenítés kezelése: A betegeket véletlenszerűen besorolják, hogy metadont vagy sóoldatot kapjanak egy számítógép által generált véletlenszám-táblázat alapján. A metadon csoportba tartozó betegek standard intraoperatív adag metadont kapnak, amely lehetővé teszi a légcső korai extubációját (a műtéti eljárás befejezését követő 4-8 órán belül). A metadon csoportba randomizált betegek 0,4 mg/ttkg metadont kapnak az érzéstelenítéskor (maximális dózis 30 mg). A fiziológiás sóoldat-kontroll csoportba rendelt betegeknek az érzéstelenítéskor sóoldatot kell adni. A vizsgálati gyógyszereket a gyógyszertár készíti el. A fecskendőket az érzéstelenítés beindításakor öt percen keresztül kell beadni. Az összes többi érzéstelenítő szer beadása szabványos lesz, és a NorthShore szív-aneszteziológusainak szokásos gyakorlatát tükrözi. Az anesztéziagondozó csoport minden tagja, nővér, sebész és kutató vakok lesznek a csoportos beosztásra a kórházi felvétel során.

Adatgyűjtés A vizsgálat elsődleges végpontja a QoR 40 pontszám. A QoR-40 40 kérdésből áll, amelyek célja az érzéstelenítés és műtét utáni felépülés minőségének felmérése. A QoR 40-et a perioperatív időszakban négy alkalommal mutatják be a páciensnek, hogy teljesítse; közvetlenül a műtét előtt, valamint az 1., 2. és 3. posztoperatív nap reggelén (9:00 és 11:00 között). A kérdőívet a páciens tölti ki. Ha a páciens nem tudja bekarikázni a helyes válaszokat az űrlapon, a kutató szóban bemutatja a kérdéseket a páciensnek, majd rögzíti a válaszokat.

A kutatási asszisztens további adatokat gyűjt össze, amikor a beteg kitölti a QoR 40-et. A fájdalmat 11 pontos verbális analóg skálán (0 = nincs fájdalom, 10 = az elképzelhető legrosszabb fájdalom) értékelik nyugalomban és köhögéssel. A szedáció szintjét a megfigyelők egy 4 fokozatú szedációs skála segítségével határozzák meg (0 = teljesen ébren, 1 = enyhén szedált (ritkán álmos és könnyen felébred), 2 = mérsékelten szedált (gyakran álmos és könnyen felébred), 3 = súlyosan nyugtató (álmos, nehezen felébreszthető). A hányinger és hányás minden epizódja rögzítésre kerül. A betegek általános fájdalomkezeléssel kapcsolatos elégedettségét egy 100 pontos verbális értékelési skála segítségével határozzák meg (1 = nagyon elégedetlen (legrosszabb), 100 = nagyon elégedett (legjobb)). Az egyes vizsgálati intervallumokban (fent felsorolva) használt fájdalomcsillapítók mennyisége rögzítésre kerül.