Metadona e Qualidade da Recuperação Pós-Operatória

A dor pós-operatória para o paciente adulto de cirurgia cardíaca é complexa. A dor pode ser causada por incisões, retração e dissecção tecidual intraoperatória, múltiplas canulações intravasculares, drenos torácicos deixados após a cirurgia e múltiplos procedimentos invasivos pelos quais os pacientes são submetidos na sala de cirurgia e na unidade de terapia intensiva (UTI). A dor pós-operatória tem sido descrita como uma das principais fontes de preocupação para pacientes de cirurgia cardíaca. Nesta população de pacientes, vários estudos demonstraram que a intensidade da dor foi moderadamente intensa (aproximadamente 5 em uma escala de intensidade de 10) durante os primeiros 2 dias pós-operatórios (DPO) e não começou a diminuir até o DPO 3. O principal método de controle da dor utilizado em pacientes cirúrgicos cardíacos durante a recuperação precoce na unidade de terapia intensiva (UTI) é a administração de morfina endovenosa. A morfina é normalmente administrada por solicitação do paciente ou durante as avaliações de enfermagem para dor. Estudos demonstraram que doses relativamente pequenas de morfina (ou analgésicos orais na enfermaria) são usadas após cirurgia cardíaca. A intensidade relativamente alta da dor pós-operatória e as baixas doses de analgésicos administrados sugerem que a dor pós-operatória em pacientes cirúrgicos cardíacos é um problema subestimado e subtratado no período inicial de recuperação. Portanto, métodos para lidar com a dor com mais sucesso são necessários, especialmente durante os primeiros dias de pós-operatório.

Os opioides continuam sendo os principais agentes terapêuticos para o tratamento da dor após cirurgia cardíaca. A administração intravenosa intermitente (a cada 3-4 horas) continua sendo o modo de administração mais comum. Essa técnica resulta em flutuações significativas nos níveis séricos de opioides e, conseqüentemente, variabilidade nos níveis de controle da dor. Uma estratégia alternativa é o uso de um opioide com meia-vida longa que proporcione concentrações sanguíneas estáveis ​​após uma única dose intravenosa. Tal opioide poderia fornecer analgesia prolongada e constante. A metadona é um opioide que preenche esses critérios. Uma vantagem primária da metadona é sua longa meia-vida, que varia de 25 a 52 horas. Esta propriedade única da metadona significa que podem ser usadas doses diárias únicas. Embora seja mais conhecida como uma droga usada para tratar a dependência de narcóticos, a metadona também tem sido usada como agente analgésico. Várias investigações recentes demonstraram que a metadona é eficaz no tratamento de várias condições de dor crônica. A metadona também foi estudada como um agente para fornecer analgesia pós-operatória prolongada. Quando a metadona foi administrada por via intravenosa em pacientes cirúrgicos, observou-se uma meia-vida de 35 horas, resultando em uma duração mediana de analgesia de 26 horas. Em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, ortopédica ou ginecológica, o uso de dose única de metadona (20 mg ou 0,25-0,3 mg/kg) na indução da anestesia resultou em melhora da analgesia nas primeiras 24 horas após a cirurgia, quando comparado a outros opioides intraoperatórios. Nessas investigações, os pacientes nos grupos de metadona precisaram de significativamente menos medicação para dor pós-operatória e relataram escores de dor mais baixos durante o primeiro dia de pós-operatório. Até 39% dos pacientes não necessitaram de analgésicos adicionais, apesar de serem submetidos a grandes cirurgias associadas a níveis moderados a graves de dor pós-operatória. Nenhum evento adverso diretamente atribuível à metadona foi relatado nesses ensaios clínicos.

Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca geralmente recebem uma dose moderada de um opioide de ação curta (mais comumente fentanil) no momento da indução da anestesia. Muitos médicos acreditam que os efeitos analgésicos do fentanil persistirão no período pós-operatório. No entanto, quando doses padrão (500-1.000 mcg) desse opioide são administradas na indução da anestesia em pacientes cardíacos, observa-se uma meia-vida plasmática relativamente curta (3,3 horas). Um opioide intraoperatório com propriedades farmacocinéticas mais desejáveis ​​(meia-vida longa e depuração baixa) e propriedades farmacodinâmicas pode fornecer analgesia pós-operatória melhorada em uma população de pacientes cirúrgicos cardíacos. Além de proporcionar alívio prolongado da dor, a metadona possui outras propriedades únicas que podem ser vantajosas em pacientes cirúrgicos cardíacos. Evidências recentes demonstraram que a metadona tem a capacidade de bloquear os receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Os receptores NMDA têm sido implicados no desenvolvimento de hiperalgesia pós-operatória (amplificação de estímulos de dor), e as técnicas que bloqueiam os receptores NMDA reduzem a dor. Além disso, evidências recentes demonstraram que o bloqueio dos receptores NMDA pode reduzir a depressão e melhorar o humor. Além disso, a metadona inibe a recaptação de serotonina e norepinefrina; a elevação dessas monoaminas pode desempenhar um papel na antinocicepção e na elevação do humor. Por fim, foi relatado que o uso de metadona está associado a uma menor incidência de náuseas e vômitos, quando comparado a outros opioides intraoperatórios padrão. Esses achados sugerem que, além de proporcionar alívio prolongado e consistente da dor, a metadona pode melhorar vários outros componentes da recuperação pós-operatória. Estudos anteriores sobre o uso de opioides em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca focaram em variáveis ​​fisiológicas e eventos adversos importantes como desfechos primários. À medida que a segurança da anestesia e da cirurgia melhorou, a avaliação da qualidade da recuperação pós-operatória tornou-se uma medida de resultado cada vez mais importante na pesquisa clínica. Portanto, uma avaliação abrangente da recuperação pós-operatória deve incluir fatores importantes tanto para os médicos (estabilidade hemodinâmica, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) (LOS)) quanto para os pacientes (conforto físico, humor). Em particular, um componente importante da recuperação da anestesia e da cirurgia é a percepção do paciente sobre a qualidade de saúde no período pós-operatório imediato. Várias ferramentas foram desenvolvidas recentemente para avaliar essa variável de resultado. O QoR-40 é um sistema de pontuação de 40 itens projetado especificamente para medir o estado de saúde após a anestesia. O QoR-40 mede cinco dimensões da recuperação: conforto físico (12 questões); estado emocional (9 questões); independência física (5 questões); apoio psicológico (7 questões); e dor (7 questões). Cada questão é avaliada pelo paciente em uma escala Likert de cinco pontos, com pontuações possíveis variando de 40 (qualidade de recuperação extremamente ruim) a 200 (qualidade de recuperação excelente). Uma revisão sistemática dos instrumentos usados ​​para medir os resultados da recuperação baseada no paciente determinou que o QoR-40 era a única ferramenta de avaliação que preenchia os critérios de adequação, confiabilidade, validade, capacidade de resposta, precisão, interpretabilidade, aceitabilidade e viabilidade. O QoR-40 tem sido usado para avaliar o impacto das intervenções anestésicas na recuperação após cirurgia cardíaca; além disso, escores QoR-40 baixos no pós-operatório foram associados a complicações e maior tempo de internação hospitalar nessa população de pacientes.

O principal objetivo deste estudo duplo-cego randomizado é examinar o efeito de uma única dose intraoperatória de metadona na qualidade da recuperação no período pós-operatório imediato. A qualidade da recuperação será avaliada usando o sistema de pontuação QoR 40 durante os primeiros 3 dias pós-operatórios. As medidas de resultado secundário a serem avaliadas incluirão pontuações de dor pós-operatória e necessidade de analgésicos, bem como outras variáveis ​​de recuperação padrão (duração da intubação pós-operatória, tempo de permanência na UTI e no hospital, incidência de náuseas ou vômitos, nível de sedação). Com base nas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas da metadona, levantamos a hipótese de que os pacientes randomizados para receber esse opioide de ação prolongada terão escores QoR 40 melhorados, particularmente nas dimensões de conforto físico, estado emocional e dor.

Desenho do estudo Pacientes: Cem pacientes serão inscritos neste ensaio clínico. Todos os pacientes que se apresentam para cirurgia cardíaca eletiva com circulação extracorpórea serão elegíveis para inscrição.

Manejo anestésico: Os pacientes serão randomizados para receber metadona ou controle salino com base em uma tabela de números aleatórios gerada por computador. Os pacientes do grupo metadona receberão uma dose intraoperatória padrão de metadona que permitirá a extubação traqueal precoce (dentro de 4-8 horas após a conclusão do procedimento cirúrgico). Os pacientes randomizados para o grupo metadona receberão 0,4 mg/kg de metadona na indução da anestesia (dose máxima de 30 mg). Os pacientes designados para o grupo de controle com solução salina receberão solução salina na indução anestésica. Os medicamentos do estudo serão preparados pela farmácia. As seringas serão administradas durante cinco minutos na indução da anestesia. A administração de todos os outros agentes anestésicos será padronizada e refletirá as práticas usuais dos anestesiologistas cardíacos da NorthShore. Todos os membros da equipe de cuidados anestésicos, enfermeiras, cirurgiões e pesquisadores serão cegos para a designação de grupo durante a internação hospitalar.

Coleta de dados O endpoint primário do estudo é a pontuação QoR 40. O QoR-40 consiste em 40 questões destinadas a avaliar a qualidade da recuperação após anestesia e cirurgia. O QoR 40 será apresentado ao paciente para preenchimento quatro vezes no perioperatório; imediatamente antes da cirurgia e na manhã (9h às 11h) do 1º, 2º e 3º dia de pós-operatório. O questionário será preenchido pelo paciente. Se o paciente não conseguir circular as respostas corretas no formulário, um pesquisador apresentará verbalmente as perguntas ao paciente e, em seguida, registrará as respostas.

Dados adicionais serão coletados por um assistente de pesquisa no momento em que o QoR 40 for concluído pelo paciente. A dor na escala analógica verbal de 11 pontos (0=sem dor, 10=pior dor imaginável) será avaliada em repouso e com tosse. O nível de sedação será determinado por observadores usando uma escala de sedação de 4 pontos (0 = totalmente acordado, 1 = levemente sedado (raramente sonolento e fácil de acordar), 2 = moderadamente sedado (geralmente sonolento e fácil de acordar), 3 = gravemente sedado (sonolento, difícil de acordar). Qualquer episódio de náusea e vômito será registrado. A satisfação do paciente com o tratamento geral da dor será determinada usando uma escala de classificação verbal de 100 pontos (1 = muito insatisfeito (pior), 100 = muito satisfeito (melhor)). A quantidade de medicação para dor usada em cada intervalo de estudo (listado acima) será registrada.