Methadon und Qualität der postoperativen Genesung

Postoperativer Schmerz für den erwachsenen Herzchirurgiepatienten ist komplex. Schmerzen können durch Schnitte, intraoperative Geweberetraktionen und -dissektionen, mehrere intravaskuläre Kanülierungen, nach der Operation verbleibende Thoraxdrainagen und mehrere invasive Eingriffe verursacht werden, denen sich Patienten im Operationssaal und auf der Intensivstation (ICU) unterziehen. Postoperative Schmerzen wurden als eine der Hauptsorgenquellen für Herzchirurgiepatienten beschrieben. Bei dieser Patientenpopulation haben mehrere Studien gezeigt, dass die Schmerzintensität während der ersten 2 postoperativen Tage (POD) mäßig stark war (ungefähr 5 auf einer Intensitätsskala von 10) und nicht vor dem 3. POD abnahm. Die primäre Methode der Schmerzbehandlung bei herzchirurgischen Patienten während der frühen Genesung auf der Intensivstation (ICU) verwendet wird, ist die Verabreichung von intravenösem Morphin. Morphin wird in der Regel auf Patientenwunsch oder während der pflegerischen Beurteilung von Schmerzen verabreicht. Studien haben gezeigt, dass nach Herzoperationen relativ geringe Dosen von Morphin (oder oralen Analgetika auf der Station) verwendet werden. Die relativ hohe Intensität der postoperativen Schmerzen und die niedrigen verabreichten Analgetikadosen deuten darauf hin, dass postoperative Schmerzen bei herzchirurgischen Patienten ein zu wenig erkanntes und zu wenig behandeltes Problem in der frühen Genesungsphase sind. Daher werden Methoden benötigt, um Schmerzen erfolgreicher zu behandeln, insbesondere in den ersten postoperativen Tagen.

Opioide bleiben die primären Therapeutika zur Behandlung von Schmerzen nach Herzoperationen. Die intermittierende (alle 3-4 Stunden) intravenöse Verabreichung bleibt die häufigste Verabreichungsart. Diese Technik führt zu signifikanten Schwankungen der Serumspiegel von Opioiden und folglich zu einer Variabilität der Schmerzkontrolle. Eine alternative Strategie ist die Verwendung eines Opioids mit einer langen Halbwertszeit, das nach einer intravenösen Einzeldosis für stabile Blutkonzentrationen sorgt. Ein solches Opioid könnte eine verlängerte und konstante Analgesie bereitstellen. Methadon ist ein Opioid, das diese Kriterien erfüllt. Ein Hauptvorteil von Methadon ist seine lange Halbwertszeit, die zwischen 25 und 52 Stunden liegt. Diese einzigartige Eigenschaft von Methadon bedeutet, dass einzelne Tagesdosen verwendet werden können. Obwohl es am besten als Medikament zur Behandlung von Drogenabhängigkeit bekannt ist, wurde Methadon auch als Analgetikum verwendet. Eine Reihe neuerer Untersuchungen hat gezeigt, dass Methadon bei der Behandlung einer Reihe von chronischen Schmerzzuständen wirksam ist. Methadon wurde auch als Mittel zur Erzielung einer verlängerten postoperativen Analgesie untersucht. Wenn Methadon intravenös an chirurgische Patienten verabreicht wurde, wurde eine Halbwertszeit von 35 Stunden beobachtet, was zu einer mittleren Dauer der Analgesie von 26 Stunden führte. Bei Patienten, die sich einer abdominalen, orthopädischen oder gynäkologischen Operation unterziehen, ist die Anwendung einer Einzeldosis Methadon (20 mg oder 0,25-0,3 mg/kg) bei Narkoseeinleitung führte im Vergleich zu anderen intraoperativen Opioiden zu einer verbesserten Analgesie in den ersten 24 Stunden nach der Operation. In diesen Untersuchungen benötigten die Patienten in den Methadon-Gruppen signifikant weniger postoperative Schmerzmittel und gaben während des ersten postoperativen Tages niedrigere Schmerzwerte an. Bis zu 39 % der Patienten benötigten keine zusätzlichen Schmerzmittel, obwohl sie sich einer größeren Operation unterzogen hatten, die mit mäßigen bis starken postoperativen Schmerzen einherging. In diesen klinischen Studien wurden keine Nebenwirkungen berichtet, die direkt auf Methadon zurückzuführen waren.

Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, erhalten zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung typischerweise eine mäßige Dosis eines kurz wirksamen Opioids (am häufigsten Fentanyl). Viele Kliniker glauben, dass die analgetische Wirkung von Fentanyl bis in die postoperative Phase anhält. Wenn jedoch Standarddosen (500–1000 Mikrogramm) dieses Opioids bei der Narkoseeinleitung bei Herzpatienten verabreicht werden, wird eine relativ kurze Plasmahalbwertszeit beobachtet (3,3 Stunden). Ein intraoperatives Opioid mit wünschenswerteren pharmakokinetischen (lange Halbwertszeit und geringe Clearance) und pharmakodynamischen Eigenschaften kann für eine verbesserte postoperative Analgesie bei einer Patientenpopulation mit Herzchirurgie sorgen. Methadon hat nicht nur eine anhaltende Schmerzlinderung, sondern auch andere einzigartige Eigenschaften, die bei herzchirurgischen Patienten von Vorteil sein können. Jüngste Beweise haben gezeigt, dass Methadon die Fähigkeit hat, N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren zu blockieren. NMDA-Rezeptoren wurden mit der Entwicklung von postoperativer Hyperalgesie (Verstärkung von Schmerzreizen) in Verbindung gebracht, und Techniken, die NMDA-Rezeptoren blockieren, reduzieren Schmerzen. Darüber hinaus haben jüngste Beweise gezeigt, dass die Blockade von NMDA-Rezeptoren Depressionen reduzieren und die Stimmung verbessern kann. Darüber hinaus hemmt Methadon die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin; Die Erhöhung dieser Monoamine kann eine Rolle bei der Antinozizeption und der Stimmungsaufhellung spielen. Schließlich wurde berichtet, dass die Anwendung von Methadon im Vergleich zu anderen intraoperativen Standard-Opioiden mit einer geringeren Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen einhergeht. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Methadon neben einer anhaltenden und konsistenten Schmerzlinderung mehrere andere Komponenten der postoperativen Genesung verbessern kann. Frühere Studien zum Einsatz von Opioiden bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, konzentrierten sich auf physiologische Variablen und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse als primäre Endpunkte. Da sich die Sicherheit von Anästhesie und Operation verbessert hat, ist die Bewertung der Qualität der postoperativen Genesung zu einem immer wichtigeren Ergebnismaß in der klinischen Forschung geworden. Daher sollte eine umfassende Bewertung der postoperativen Genesung Faktoren berücksichtigen, die sowohl für Kliniker (hämodynamische Stabilität, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU)) als auch für Patienten (körperlicher Komfort, Stimmung) wichtig sind. Eine wichtige Komponente der Genesung von Anästhesie und Operation ist insbesondere die Wahrnehmung der Gesundheitsqualität durch den Patienten in der frühen postoperativen Phase. In letzter Zeit wurden mehrere Tools entwickelt, um diese Ergebnisvariable zu bewerten. Das QoR-40 ist ein Scoring-System mit 40 Punkten, das speziell zur Messung des Gesundheitszustands nach einer Anästhesie entwickelt wurde. Der QoR-40 misst fünf Genesungsdimensionen: körperliches Wohlbefinden (12 Fragen); emotionaler Zustand (9 Fragen); körperliche Unabhängigkeit (5 Fragen); psychologische Unterstützung (7 Fragen); und Schmerzen (7 Fragen). Jede Frage wird vom Patienten auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala bewertet, wobei die möglichen Werte von 40 (extrem schlechte Genesungsqualität) bis 200 (ausgezeichnete Genesungsqualität) reichen. Eine systematische Überprüfung von Instrumenten zur Messung patientenbasierter Genesungsergebnisse ergab, dass der QoR-40 das einzige Bewertungsinstrument war, das die Kriterien Angemessenheit, Zuverlässigkeit, Gültigkeit, Reaktionsfähigkeit, Präzision, Interpretierbarkeit, Akzeptanz und Durchführbarkeit erfüllte. Der QoR-40 wurde verwendet, um die Auswirkungen von anästhetischen Eingriffen auf die Genesung nach einer Herzoperation zu bewerten; Darüber hinaus wurden niedrige postoperative QoR-40-Scores mit Komplikationen und einer erhöhten Krankenhausaufenthaltsdauer bei dieser Patientenpopulation in Verbindung gebracht.

Das primäre Ziel dieser randomisierten, doppelblinden Studie ist es, die Wirkung einer intraoperativen Einzeldosis Methadon auf die Erholungsqualität in der frühen postoperativen Phase zu untersuchen. Die Qualität der Genesung wird anhand des QoR 40-Scoring-Systems in den ersten 3 postoperativen Tagen bewertet. Zu den zu bewertenden sekundären Ergebnismessungen gehören postoperative Schmerzwerte und Analgetikaanforderungen sowie andere Standardvariablen für die Genesung (Dauer der postoperativen Intubation, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus, Auftreten von Übelkeit oder Erbrechen, Grad der Sedierung). Basierend auf den pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften von Methadon nehmen wir an, dass Patienten, die randomisiert wurden, um dieses lang wirkende Opioid zu erhalten, verbesserte QoR 40-Werte aufweisen werden, insbesondere in den Dimensionen körperliches Wohlbefinden, emotionaler Zustand und Schmerz.

Studiendesign Patienten: Einhundert Patienten werden in diese klinische Studie aufgenommen. Alle Patienten, die sich für eine elektive Herzoperation mit kardiopulmonalem Bypass vorstellen, kommen für eine Einschreibung in Frage.

Anästhesiemanagement: Die Patienten werden auf der Grundlage einer computergenerierten Zufallszahlentabelle randomisiert, um entweder Methadon oder Kochsalzlösung zu erhalten. Patienten in der Methadongruppe erhalten eine intraoperative Standarddosis Methadon, die eine frühe Trachealextubation ermöglicht (innerhalb von 4-8 Stunden nach Abschluss des chirurgischen Eingriffs). Patienten, die randomisiert der Methadongruppe zugeteilt wurden, erhalten bei Einleitung der Anästhesie 0,4 mg/kg Methadon (maximale Dosis 30 mg). Patienten, die der Kontrollgruppe mit Kochsalzlösung zugeordnet sind, wird bei der Narkoseeinleitung Kochsalzlösung verabreicht. Die Studienmedikamente werden von der Apotheke hergestellt. Die Spritzen werden bei Einleitung der Anästhesie über einen Zeitraum von fünf Minuten verabreicht. Die Verabreichung aller anderen Anästhetika wird standardisiert und entspricht der üblichen Praxis von Herzanästhesisten bei NorthShore. Alle Mitglieder des Anästhesiepflegeteams, Krankenschwestern, Chirurgen und Forscher werden während der gesamten Krankenhauseinweisung für die Gruppenzuweisung blind gemacht.

Datenerhebung Der primäre Endpunkt der Studie ist der QoR 40-Score. Der QoR-40 besteht aus 40 Fragen zur Beurteilung der Genesungsqualität nach Anästhesie und Operation. Der QoR 40 wird dem Patienten in der perioperativen Phase viermal zur Vervollständigung vorgelegt; unmittelbar vor der Operation und am Morgen (9.00 bis 11.00 Uhr) der postoperativen Tage 1, 2 und 3. Der Fragebogen wird vom Patienten ausgefüllt. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, die richtigen Antworten auf dem Formular einzukreisen, stellt ein Forscher dem Patienten die Fragen mündlich vor und zeichnet dann die Antworten auf.

Zusätzliche Daten werden von einem Forschungsassistenten erhoben, wenn der QoR 40 vom Patienten ausgefüllt wird. Schmerzen auf einer 11-stufigen verbalen Analogskala (0=keine Schmerzen, 10=stärkste vorstellbare Schmerzen) werden in Ruhe und beim Husten beurteilt. Der Grad der Sedierung wird von Beobachtern anhand einer 4-Punkte-Sedierungsskala bestimmt (0 = vollständig wach, 1 = leicht sediert (selten schläfrig und leicht aufzuwecken), 2 = mäßig sediert (oft schläfrig und leicht aufzuwecken), 3 = stark sediert (schläfrig, schwer aufzuwecken). Alle Episoden von Übelkeit und Erbrechen werden aufgezeichnet. Die Patientenzufriedenheit mit der allgemeinen Schmerzbehandlung wird anhand einer 100-Punkte-Skala zur verbalen Bewertung bestimmt (1 = sehr unzufrieden (am schlechtesten), 100 = sehr zufrieden (am besten)). Die in jedem Studienintervall (oben aufgeführt) verwendete Menge an Schmerzmitteln wird aufgezeichnet.