Méthadone et qualité de la récupération postopératoire

La douleur postopératoire pour le patient adulte en chirurgie cardiaque est complexe. La douleur peut être causée par des incisions, une rétraction et une dissection peropératoires des tissus, de multiples canulations intravasculaires, des drains thoraciques laissés après la chirurgie et de multiples procédures invasives que les patients subissent en salle d'opération et en unité de soins intensifs (USI). La douleur postopératoire a été décrite comme l'une des principales sources de préoccupation pour les patients en chirurgie cardiaque. Dans cette population de patients, plusieurs études ont démontré que l'intensité de la douleur était modérément sévère (environ 5 sur une échelle d'intensité de 10) pendant les 2 premiers jours postopératoires (POD) et n'a commencé à diminuer qu'au POD 3. La principale méthode de gestion de la douleur utilisé chez les patients en chirurgie cardiaque pendant la récupération précoce dans l'unité de soins intensifs (USI) est l'administration de morphine par voie intraveineuse. La morphine est généralement administrée à la demande du patient ou lors d'évaluations infirmières pour la douleur. Des études ont démontré que des doses relativement faibles de morphine (ou d'analgésiques oraux dans le service) sont utilisées après une chirurgie cardiaque. L'intensité relativement élevée de la douleur postopératoire et les faibles doses d'analgésiques administrées suggèrent que la douleur postopératoire chez les patients en chirurgie cardiaque est un problème sous-reconnu et sous-traité au début de la période de récupération. Par conséquent, des méthodes pour mieux gérer la douleur sont nécessaires, en particulier pendant les premiers jours postopératoires.

Les opioïdes restent les principaux agents thérapeutiques pour le traitement de la douleur après une chirurgie cardiaque. L'administration intraveineuse intermittente (toutes les 3 à 4 heures) reste le mode d'administration le plus courant. Cette technique entraîne des fluctuations importantes des taux sériques d'opioïdes et, par conséquent, une variabilité des niveaux de contrôle de la douleur. Une stratégie alternative est l'utilisation d'un opioïde à longue demi-vie qui fournira des concentrations sanguines stables après une dose intraveineuse unique. Un tel opioïde pourrait fournir une analgésie prolongée et constante. La méthadone est un opioïde qui remplit ces critères. L'un des principaux avantages de la méthadone est sa longue demi-vie, qui varie de 25 à 52 heures. Cette propriété unique de la méthadone signifie que des doses quotidiennes uniques peuvent être utilisées. Bien qu'elle soit surtout connue comme médicament utilisé pour traiter la dépendance aux narcotiques, la méthadone a également été utilisée comme agent analgésique. Un certain nombre d'enquêtes récentes ont démontré que la méthadone est efficace dans le traitement d'un certain nombre de conditions de douleur chronique. La méthadone a également été étudiée comme agent pour fournir une analgésie postopératoire prolongée. Lorsque la méthadone était administrée par voie intraveineuse à des patients chirurgicaux, une demi-vie de 35 heures a été observée, entraînant une durée médiane d'analgésie de 26 heures. Chez les patients subissant une chirurgie abdominale, orthopédique ou gynécologique, l'utilisation d'une dose unique de méthadone (20 mg ou 0,25-0,3 mg/kg) lors de l'induction de l'anesthésie a entraîné une amélioration de l'analgésie pendant les 24 premières heures après la chirurgie, par rapport à d'autres opioïdes peropératoires. Dans ces enquêtes, les patients des groupes méthadone ont eu besoin de beaucoup moins d'analgésiques postopératoires et ont signalé des scores de douleur plus faibles au cours du premier jour postopératoire. Jusqu'à 39 % des patients n'ont eu besoin d'aucun analgésique supplémentaire, malgré une intervention chirurgicale majeure associée à des niveaux modérés à sévères de douleur postopératoire. Aucun événement indésirable directement attribuable à la méthadone n'a été signalé dans ces essais cliniques.

Les patients subissant une chirurgie cardiaque reçoivent généralement une dose modérée d'un opioïde à courte durée d'action (le plus souvent du fentanyl) au moment de l'induction de l'anesthésie. De nombreux cliniciens pensent que les effets analgésiques du fentanyl persisteront pendant la période postopératoire. Cependant, lorsque des doses standard (500-1000 mcg) de cet opioïde sont administrées lors de l'induction de l'anesthésie chez les patients cardiaques, une demi-vie plasmatique relativement courte est observée (3,3 heures). Un opioïde peropératoire avec des propriétés pharmacocinétiques (longue demi-vie et faible clairance) et pharmacodynamiques plus souhaitables peut fournir une analgésie postopératoire améliorée dans une population de patients en chirurgie cardiaque. En plus de fournir un soulagement prolongé de la douleur, la méthadone possède d'autres propriétés uniques qui peuvent être avantageuses chez les patients en chirurgie cardiaque. Des preuves récentes ont démontré que la méthadone a la capacité de bloquer les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Les récepteurs NMDA ont été impliqués dans le développement de l'hyperalgésie postopératoire (amplification des stimuli de la douleur), et les techniques qui bloquent les récepteurs NMDA réduisent la douleur. De plus, des preuves récentes ont démontré que le blocage des récepteurs NMDA peut réduire la dépression et améliorer l'humeur. De plus, la méthadone inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ; l'élévation de ces monoamines peut jouer un rôle dans l'antinociception et l'élévation de l'humeur. Enfin, il a été rapporté que l'utilisation de méthadone était associée à une incidence réduite de nausées et de vomissements, par rapport à d'autres opioïdes peropératoires standard. Ces résultats suggèrent qu'en plus de fournir un soulagement prolongé et constant de la douleur, la méthadone peut améliorer plusieurs autres composantes de la récupération postopératoire. Des études antérieures sur l'utilisation d'opioïdes chez les patients subissant une chirurgie cardiaque se sont concentrées sur les variables physiologiques et les événements indésirables majeurs comme critères d'évaluation principaux. À mesure que la sécurité de l'anesthésie et de la chirurgie s'est améliorée, l'évaluation de la qualité de la récupération postopératoire est devenue une mesure de résultat de plus en plus importante dans la recherche clinique. Par conséquent, une évaluation complète de la récupération postopératoire doit inclure des facteurs importants à la fois pour les cliniciens (stabilité hémodynamique, unité de soins intensifs (USI) durée du séjour (LOS)) et pour les patients (confort physique, humeur). En particulier, un élément important de la récupération après une anesthésie et une chirurgie est la perception par le patient de la qualité de sa santé au début de la période postopératoire. Plusieurs outils ont été récemment développés pour évaluer cette variable de résultat. Le QoR-40 est un système de notation de 40 points spécialement conçu pour mesurer l'état de santé après une anesthésie. Le QoR-40 mesure cinq dimensions de la récupération : le confort physique (12 questions) ; état émotionnel (9 questions); indépendance physique (5 questions); soutien psychologique (7 questions) ; et la douleur (7 questions). Chaque question est notée par le patient sur une échelle de Likert en cinq points, avec des scores possibles allant de 40 (qualité de récupération extrêmement médiocre) à 200 (excellente qualité de récupération). Une revue systématique des instruments utilisés pour mesurer les résultats de récupération basés sur les patients a déterminé que le QoR-40 était le seul outil d'évaluation qui remplissait les critères d'adéquation, de fiabilité, de validité, de réactivité, de précision, d'interprétabilité, d'acceptabilité et de faisabilité. Le QoR-40 a été utilisé pour évaluer l'impact des interventions anesthésiques sur la récupération après une chirurgie cardiaque ; en outre, de faibles scores QoR-40 postopératoires ont été associés à des complications et à une augmentation de la durée de séjour hospitalière dans cette population de patients.

L'objectif principal de cette étude randomisée en double aveugle est d'examiner l'effet d'une dose peropératoire unique de méthadone sur la qualité de la récupération au début de la période postopératoire. La qualité de la récupération sera évaluée à l'aide du système de notation QoR 40 au cours des 3 premiers jours postopératoires. Les critères de jugement secondaires à évaluer comprendront les scores de douleur postopératoire et les besoins en analgésiques, ainsi que d'autres variables de récupération standard (durée de l'intubation postopératoire, durée du séjour en USI et à l'hôpital, incidence des nausées ou des vomissements, niveau de sédation). Sur la base des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de la méthadone, nous émettons l'hypothèse que les patients randomisés pour recevoir cet opioïde à action prolongée auront des scores QoR 40 améliorés, en particulier dans les dimensions du confort physique, de l'état émotionnel et de la douleur.

Patients de conception d'étude : Cent patients seront inscrits dans cet essai clinique. Tous les patients se présentant pour une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle seront éligibles à l'inscription.

Gestion anesthésique : les patients seront randomisés pour recevoir soit de la méthadone, soit une solution saline de contrôle sur la base d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur. Les patients du groupe méthadone recevront une dose peropératoire standard de méthadone qui permettra une extubation trachéale précoce (dans les 4 à 8 heures suivant la fin de l'intervention chirurgicale). Les patients randomisés dans le groupe méthadone recevront 0,4 mg/kg de méthadone à l'induction de l'anesthésie (dose maximale de 30 mg). Les patients affectés au groupe témoin de solution saline recevront une solution saline lors de l'induction de l'anesthésie. Les médicaments à l'étude seront préparés par la pharmacie. Les seringues seront administrées en cinq minutes lors de l'induction de l'anesthésie. L'administration de tous les autres agents anesthésiques sera normalisée et reflétera les pratiques habituelles des anesthésiologistes cardiaques à NorthShore. Tous les membres de l'équipe de soins d'anesthésie, les infirmières, les chirurgiens et les chercheurs ne seront pas informés de l'affectation de groupe tout au long de l'admission à l'hôpital.

Collecte des données Le critère d'évaluation principal de l'étude est le score QoR 40. Le QoR-40 se compose de 40 questions conçues pour évaluer la qualité de la récupération après une anesthésie et une chirurgie. Le QoR 40 sera présenté au patient à remplir quatre fois dans la période périopératoire ; immédiatement avant la chirurgie et le matin (de 9 h à 11 h) des jours postopératoires 1, 2 et 3. Le questionnaire sera rempli par le patient. Si le patient est incapable d'encercler les bonnes réponses sur le formulaire, un chercheur présentera verbalement les questions au patient, puis enregistrera les réponses.

Des données supplémentaires seront recueillies par un assistant de recherche au moment où le QoR 40 est rempli par le patient. La douleur sur une échelle verbale analogique en 11 points (0=pas de douleur, 10=pire douleur imaginable) sera évaluée au repos et en cas de toux. Le niveau de sédation sera déterminé par les observateurs à l'aide d'une échelle de sédation à 4 points (0=entièrement éveillé, 1=légèrement sous sédation (rarement somnolent et facile à se réveiller), 2=modérément sous sédation (souvent somnolent et facile à se réveiller), 3=sévèrement sous sédation (somnolent, difficile à réveiller). Tous les épisodes de nausées et de vomissements seront enregistrés. La satisfaction des patients à l'égard de la gestion globale de la douleur sera déterminée à l'aide d'une échelle d'évaluation verbale de 100 points (1 = très insatisfait (pire), 100 = très satisfait (meilleur)). La quantité d'analgésique utilisée dans chaque intervalle d'étude (énumérée ci-dessus) sera enregistrée.