Метадон и качество послеоперационного восстановления

Послеоперационная боль у взрослого кардиохирургического пациента носит комплексный характер. Боль может быть вызвана разрезами, интраоперационной ретракцией и диссекцией тканей, множественными внутрисосудистыми канюляциями, плевральными трубками, оставшимися после операции, и многочисленными инвазивными процедурами, которые пациенты проходят в операционной и отделении интенсивной терапии (ОИТ). Послеоперационная боль была описана как один из основных источников беспокойства у кардиохирургических пациентов. В этой популяции пациентов несколько исследований показали, что интенсивность боли была умеренно сильной (примерно 5 баллов по 10-балльной шкале) в течение первых 2 дней после операции (ДО) и не начинала снижаться до 3-го дня после операции. Основной метод обезболивания У кардиохирургических больных в период раннего выздоровления в отделении интенсивной терапии (ОИТ) применяют внутривенное введение морфина. Морфин обычно вводят по просьбе пациента или во время медсестер для оценки боли. Исследования показали, что после операции на сердце используются относительно небольшие дозы морфина (или пероральных анальгетиков в палате). Относительно высокая интенсивность послеоперационной боли и низкие дозы вводимых анальгетиков свидетельствуют о том, что послеоперационная боль у кардиохирургических больных является недостаточно распознаваемой и недостаточно леченной проблемой в раннем восстановительном периоде. Следовательно, необходимы методы более успешного управления болью, особенно в первые послеоперационные дни.

Опиоиды остаются основными терапевтическими агентами для лечения боли после операции на сердце. Прерывистое (каждые 3-4 часа) внутривенное введение остается наиболее распространенным способом доставки. Этот метод приводит к значительным колебаниям уровня опиоидов в сыворотке и, следовательно, к вариабельности уровней контроля боли. Альтернативной стратегией является использование опиоидов с длительным периодом полувыведения, которые обеспечивают стабильные концентрации в крови после однократного внутривенного введения. Такой опиоид может обеспечить пролонгированное и постоянное обезболивание. Метадон является опиоидом, отвечающим этим критериям. Основным преимуществом метадона является его длительный период полувыведения, который составляет от 25 до 52 часов. Это уникальное свойство метадона означает, что можно использовать однократные суточные дозы. Хотя метадон наиболее известен как лекарство, используемое для лечения наркотической зависимости, он также используется в качестве обезболивающего средства. Ряд недавних исследований показал, что метадон эффективен при лечении ряда хронических болевых состояний. Метадон также изучался как средство, обеспечивающее пролонгированное послеоперационное обезболивание. При внутривенном введении метадона хирургическим пациентам период полувыведения составил 35 часов, в результате чего средняя продолжительность обезболивания составила 26 часов. У пациентов, перенесших абдоминальные, ортопедические или гинекологические операции, применение однократной дозы метадона (20 мг или 0,25-0,3 мг/кг) при индукции анестезии приводил к улучшению обезболивания в течение первых 24 часов после операции по сравнению с другими интраоперационными опиоидами. В этих исследованиях пациенты в группах метадона нуждались в значительно меньшем послеоперационном обезболивании и сообщали о более низких показателях боли в течение первого послеоперационного дня. До 39% пациентов не нуждались в дополнительных обезболивающих препаратах, несмотря на то, что они перенесли обширную операцию, связанную с послеоперационной болью от умеренной до сильной. В этих клинических испытаниях не было зарегистрировано побочных эффектов, непосредственно связанных с метадоном.

Пациенты, перенесшие операцию на сердце, обычно получают умеренную дозу опиоида короткого действия (чаще всего фентанила) во время индукции анестезии. Многие клиницисты считают, что обезболивающие эффекты фентанила сохранятся в послеоперационном периоде. Однако при введении стандартных доз (500–1000 мкг) этого опиоида при индукции анестезии у кардиологических больных наблюдается относительно короткий период полувыведения из плазмы (3,3 часа). Интраоперационный опиоид с более желательными фармакокинетическими (длительный период полувыведения и низкий клиренс) и фармакодинамическими свойствами может обеспечить улучшенную послеоперационную анальгезию у кардиохирургических пациентов. В дополнение к длительному облегчению боли метадон обладает другими уникальными свойствами, которые могут быть полезными для кардиохирургических больных. Недавние данные показали, что метадон обладает способностью блокировать рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA). Рецепторы NMDA вовлечены в развитие послеоперационной гипералгезии (усиление болевых раздражителей), а методы, блокирующие рецепторы NMDA, уменьшают боль. Кроме того, недавние данные показали, что блокада рецепторов NMDA может уменьшить депрессию и улучшить настроение. Кроме того, метадон ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина; Повышение уровня этих моноаминов может играть роль в антиноцицепции и повышении настроения. Наконец, сообщалось, что использование метадона связано со снижением частоты тошноты и рвоты по сравнению с другими стандартными интраоперационными опиоидами. Эти данные свидетельствуют о том, что в дополнение к длительному и постоянному облегчению боли метадон может улучшать некоторые другие компоненты послеоперационного восстановления. Предыдущие исследования применения опиоидов у пациентов, перенесших операцию на сердце, были сосредоточены на физиологических переменных и основных нежелательных явлениях в качестве первичных конечных точек. По мере повышения безопасности анестезии и хирургии оценка качества послеоперационного восстановления становится все более важным критерием исхода в клинических исследованиях. Таким образом, комплексная оценка послеоперационного восстановления должна включать факторы, важные как для клиницистов (гемодинамическая стабильность, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (LOS)) так и для пациентов (физический комфорт, настроение). В частности, важным компонентом восстановления после анестезии и операции является восприятие пациентом качества самочувствия в раннем послеоперационном периоде. Недавно было разработано несколько инструментов для оценки этой переменной результата. QoR-40 — это система оценки из 40 пунктов, специально разработанная для оценки состояния здоровья после анестезии. QoR-40 измеряет пять параметров восстановления: физический комфорт (12 вопросов); эмоциональное состояние (9 вопросов); физическая независимость (5 вопросов); психологическая поддержка (7 вопросов); и боль (7 вопросов). Каждый вопрос оценивается пациентом по пятибалльной шкале Лайкерта с возможными баллами от 40 (крайне плохое качество восстановления) до 200 (отличное качество восстановления). Систематический обзор инструментов, используемых для измерения результатов восстановления пациентов, показал, что QoR-40 был единственным инструментом оценки, который удовлетворял критериям уместности, надежности, валидности, отзывчивости, точности, интерпретируемости, приемлемости и осуществимости. QoR-40 использовался для оценки влияния анестезиологических вмешательств на восстановление после операции на сердце; кроме того, низкие послеоперационные показатели QoR-40 были связаны с осложнениями и увеличением продолжительности пребывания в стационаре у этой популяции пациентов.

Основной целью этого рандомизированного двойного слепого исследования является изучение влияния однократной интраоперационной дозы метадона на качество восстановления в раннем послеоперационном периоде. Качество восстановления будет оцениваться с использованием балльной системы QoR 40 в течение первых 3 послеоперационных дней. Вторичные показатели исхода, которые необходимо оценить, будут включать послеоперационную оценку боли и потребность в анальгетиках, а также другие стандартные переменные восстановления (длительность послеоперационной интубации, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, частота возникновения тошноты или рвоты, уровень седации). Основываясь на фармакокинетических и фармакодинамических свойствах метадона, мы предполагаем, что пациенты, рандомизированные для приема этого опиоида длительного действия, будут иметь улучшенные показатели QoR 40, особенно в отношении физического комфорта, эмоционального состояния и боли.

Дизайн исследования. Пациенты. В этом клиническом испытании примут участие сто пациентов. Все пациенты, поступающие на плановую операцию на сердце с искусственным кровообращением, будут иметь право на регистрацию.

Анестезиологическое обеспечение: пациенты будут рандомизированы для получения либо метадона, либо физиологического контроля на основе компьютерной таблицы случайных чисел. Пациенты в метадоновой группе будут получать стандартную интраоперационную дозу метадона, которая позволит провести раннюю экстубацию трахеи (в течение 4-8 часов после завершения хирургической процедуры). Пациенты, рандомизированные в группу метадона, будут получать 0,4 мг/кг метадона при индукции анестезии (максимальная доза 30 мг). Пациентам, отнесенным к контрольной группе с физиологическим раствором, будет вводиться физиологический раствор при индукции анестезии. Исследуемые препараты будут приготовлены в аптеке. Шприцы будут вводиться в течение пяти минут при индукции анестезии. Введение всех других анестетиков будет стандартизировано и будет отражать обычную практику кардиоанестезиологов в NorthShore. Все члены группы анестезиологической помощи, медсестры, хирурги и исследователи не будут знать группового назначения на протяжении всей госпитализации.

Сбор данных Первичной конечной точкой исследования является показатель QoR 40. QoR-40 состоит из 40 вопросов, предназначенных для оценки качества восстановления после анестезии и операции. QoR 40 будет представлен пациенту для заполнения четыре раза в периоперационный период; непосредственно перед операцией и утром (с 9:00 до 11:00) послеоперационных дней 1, 2 и 3. Анкета заполняется пациентом. Если пациент не может обвести правильные ответы в форме, исследователь устно задает вопросы пациенту, а затем записывает ответы.

Дополнительные данные будут собираться научным сотрудником во время заполнения пациентом QoR 40. Боль по 11-балльной вербальной аналоговой шкале (0 = отсутствие боли, 10 = сильная боль, какую только можно представить) будет оцениваться в покое и при кашле. Уровень седации будет определяться наблюдателями с использованием 4-балльной шкалы седации (0 = полное бодрствование, 1 = легкая седация (редко сонливость и легкое пробуждение), 2 = умеренная седация (часто сонливость и легкое пробуждение), 3 = выраженная седация. седативный (сонный, трудно проснуться). Будут зарегистрированы любые эпизоды тошноты и рвоты. Удовлетворенность пациента общим обезболиванием будет определяться с использованием 100-балльной вербальной оценочной шкалы (1 = крайне неудовлетворен (наихудший), 100 = очень доволен (наилучший)). Количество обезболивающего, используемого в каждом интервале исследования (перечисленном выше), будет зарегистрировано.