Metadona y Calidad de la Recuperación Postoperatoria

El dolor postoperatorio del paciente adulto de cirugía cardiaca es complejo. El dolor puede ser causado por incisiones, retracción y disección intraoperatoria del tejido, múltiples canulaciones intravasculares, tubos torácicos dejados después de la cirugía y múltiples procedimientos invasivos a los que se someten los pacientes en el quirófano y la unidad de cuidados intensivos (UCI). El dolor postoperatorio se ha descrito como una de las principales fuentes de preocupación para los pacientes de cirugía cardíaca. En esta población de pacientes, varios estudios han demostrado que la intensidad del dolor fue moderadamente grave (aproximadamente 5 en una escala de intensidad de 10) durante los primeros 2 días posoperatorios (DPO) y no comenzó a disminuir hasta el DPO 3. El método principal de manejo del dolor utilizado en pacientes quirúrgicos cardíacos durante la recuperación temprana en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es la administración de morfina intravenosa. La morfina generalmente se administra a pedido del paciente o durante las evaluaciones de enfermería para el dolor. Los estudios han demostrado que se utilizan dosis relativamente pequeñas de morfina (o analgésicos orales en la sala) después de la cirugía cardíaca. La intensidad relativamente alta del dolor posoperatorio y las bajas dosis de analgésicos administrados sugieren que el dolor posoperatorio en pacientes con cirugía cardiaca es un problema poco reconocido y poco tratado en el período de recuperación temprana. Por lo tanto, se necesitan métodos para controlar el dolor con más éxito, especialmente durante los primeros días del postoperatorio.

Los opioides siguen siendo los principales agentes terapéuticos para el tratamiento del dolor después de la cirugía cardíaca. La administración intravenosa intermitente (cada 3-4 horas) sigue siendo el modo de administración más común. Esta técnica da como resultado fluctuaciones significativas en los niveles séricos de opioides y, en consecuencia, variabilidad en los niveles de control del dolor. Una estrategia alternativa es el uso de un opioide con una vida media prolongada que proporcionará concentraciones sanguíneas estables después de una dosis intravenosa única. Dicho opioide podría proporcionar una analgesia prolongada y constante. La metadona es un opioide que cumple estos criterios. Una de las principales ventajas de la metadona es su larga vida media, que oscila entre 25 y 52 horas. Esta propiedad única de la metadona significa que se pueden usar dosis únicas diarias. Aunque es más conocido como un fármaco utilizado para tratar la adicción a los narcóticos, la metadona también se ha utilizado como agente analgésico. Una serie de investigaciones recientes han demostrado que la metadona es eficaz en el tratamiento de una serie de condiciones de dolor crónico. La metadona también se ha estudiado como agente para proporcionar analgesia postoperatoria prolongada. Cuando se administró metadona por vía intravenosa a pacientes quirúrgicos, se observó una vida media de 35 horas, lo que resultó en una mediana de duración de la analgesia de 26 horas. En pacientes sometidos a cirugía abdominal, ortopédica o ginecológica, el uso de una dosis única de metadona (20 mg o 0,25-0,3 mg/kg) en la inducción de la anestesia resultó en una mejor analgesia durante las primeras 24 horas después de la cirugía, en comparación con otros opioides intraoperatorios. En estas investigaciones, los pacientes en los grupos de metadona requirieron significativamente menos analgésicos posoperatorios y reportaron puntajes de dolor más bajos durante el primer día posoperatorio. Hasta el 39% de los pacientes no requirieron analgésicos adicionales, a pesar de someterse a una cirugía mayor asociada con niveles de dolor posoperatorio de moderados a severos. En estos ensayos clínicos no se informaron eventos adversos directamente atribuibles a la metadona.

Los pacientes que se someten a una cirugía cardíaca generalmente reciben una dosis moderada de un opioide de acción corta (más comúnmente fentanilo) en el momento de la inducción de la anestesia. Muchos médicos creen que los efectos analgésicos del fentanilo persistirán durante el período posoperatorio. Sin embargo, cuando se administran dosis estándar (500-1000 mcg) de este opioide en la inducción de la anestesia en pacientes cardíacos, se observa una vida media plasmática relativamente corta (3,3 horas). Un opioide intraoperatorio con propiedades farmacocinéticas (vida media prolongada y eliminación baja) y farmacodinámicas más deseables puede proporcionar una mejor analgesia posoperatoria en una población de pacientes quirúrgicos cardíacos. Además de brindar un alivio prolongado del dolor, la metadona tiene otras propiedades únicas que pueden ser ventajosas en pacientes con cirugía cardíaca. La evidencia reciente ha demostrado que la metadona tiene la capacidad de bloquear los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). Los receptores NMDA se han implicado en el desarrollo de hiperalgesia posoperatoria (amplificación de los estímulos dolorosos) y las técnicas que bloquean los receptores NMDA reducen el dolor. Además, la evidencia reciente ha demostrado que el bloqueo de los receptores NMDA puede reducir la depresión y mejorar el estado de ánimo. Además, la metadona inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina; la elevación de estas monoaminas puede desempeñar un papel en la antinocicepción y la elevación del estado de ánimo. Finalmente, se ha informado que el uso de metadona está asociado con una incidencia reducida de náuseas y vómitos, en comparación con otros opioides intraoperatorios estándar. Estos hallazgos sugieren que además de proporcionar un alivio del dolor prolongado y constante, la metadona puede mejorar varios otros componentes de la recuperación posoperatoria. Los estudios previos sobre el uso de opioides en pacientes sometidos a cirugía cardíaca se han centrado en las variables fisiológicas y los principales eventos adversos como criterios de valoración primarios. A medida que ha mejorado la seguridad de la anestesia y la cirugía, la evaluación de la calidad de la recuperación posoperatoria se ha convertido en una medida de resultado cada vez más importante en la investigación clínica. Por lo tanto, una evaluación integral de la recuperación posoperatoria debe incluir factores importantes tanto para los médicos (estabilidad hemodinámica, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI)) como para los pacientes (comodidad física, estado de ánimo). En particular, un componente importante de la recuperación de la anestesia y la cirugía es la percepción del paciente de la calidad de la salud en el período posoperatorio temprano. Recientemente se han desarrollado varias herramientas para evaluar esta variable de resultado. El QoR-40 es un sistema de puntuación de 40 elementos diseñado específicamente para medir el estado de salud después de la anestesia. El QoR-40 mide cinco dimensiones de recuperación: comodidad física (12 preguntas); estado emocional (9 preguntas); independencia física (5 preguntas); apoyo psicológico (7 preguntas); y dolor (7 preguntas). El paciente califica cada pregunta en una escala de Likert de cinco puntos, con puntajes posibles que van desde 40 (calidad de recuperación extremadamente mala) hasta 200 (calidad de recuperación excelente). Una revisión sistemática de los instrumentos utilizados para medir los resultados de recuperación basados ​​en pacientes determinó que QoR-40 era la única herramienta de evaluación que cumplía con los criterios de adecuación, confiabilidad, validez, capacidad de respuesta, precisión, interpretabilidad, aceptabilidad y factibilidad. El QoR-40 se ha utilizado para evaluar el impacto de las intervenciones anestésicas en la recuperación después de una cirugía cardíaca; además, las puntuaciones QoR-40 postoperatorias bajas se han asociado con complicaciones y un aumento de la estancia hospitalaria en esta población de pacientes.

El objetivo principal de este estudio aleatorizado y doble ciego es examinar el efecto de una sola dosis intraoperatoria de metadona sobre la calidad de la recuperación en el período posoperatorio temprano. La calidad de la recuperación se evaluará utilizando el sistema de puntuación QoR 40 durante los primeros 3 días posteriores a la operación. Las medidas de resultado secundarias que se evaluarán incluirán puntuaciones de dolor posoperatorio y requisitos de analgésicos, así como otras variables de recuperación estándar (duración de la intubación posoperatoria, duración de la estancia en la UCI y en el hospital, incidencia de náuseas o vómitos, nivel de sedación). Con base en las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de la metadona, planteamos la hipótesis de que los pacientes aleatorizados para recibir este opioide de acción prolongada tendrán mejores puntajes QoR 40, particularmente en las dimensiones de comodidad física, estado emocional y dolor.

Diseño del estudio Pacientes: se inscribirán cien pacientes en este ensayo clínico. Todos los pacientes que se presenten para cirugía cardíaca electiva con derivación cardiopulmonar serán elegibles para la inscripción.

Manejo anestésico: Los pacientes serán aleatorizados para recibir metadona o solución salina de control sobre la base de una tabla de números aleatorios generada por computadora. Los pacientes en el grupo de metadona recibirán una dosis intraoperatoria estándar de metadona que permitirá la extubación traqueal temprana (dentro de las 4 a 8 horas posteriores a la conclusión del procedimiento quirúrgico). Los pacientes aleatorizados al grupo de metadona recibirán 0,4 mg/kg de metadona en la inducción de la anestesia (dosis máxima de 30 mg). A los pacientes asignados al grupo de control con solución salina se les administrará solución salina en la inducción anestésica. Los medicamentos del estudio serán preparados por la farmacia. Las jeringas se administrarán durante cinco minutos en la inducción de la anestesia. La administración de todos los demás agentes anestésicos se estandarizará y reflejará las prácticas habituales de los anestesiólogos cardíacos en NorthShore. Todos los miembros del equipo de atención de anestesia, enfermeras, cirujanos e investigadores estarán cegados a la asignación de grupos durante la admisión en el hospital.

Recopilación de datos El criterio principal de valoración del estudio es la puntuación QoR 40. El QoR-40 consta de 40 preguntas diseñadas para evaluar la calidad de la recuperación después de la anestesia y la cirugía. El QoR 40 se le presentará al paciente para que lo complete cuatro veces en el período perioperatorio; inmediatamente antes de la cirugía y la mañana (9 a. m. a 11 a. m.) de los días 1, 2 y 3 posteriores a la operación. El cuestionario será completado por el paciente. Si el paciente no puede marcar con un círculo las respuestas correctas en el formulario, un investigador presentará verbalmente las preguntas al paciente y luego registrará las respuestas.

Un asistente de investigación recopilará datos adicionales en el momento en que el paciente complete el QoR 40. El dolor en una escala analógica verbal de 11 puntos (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable) se evaluará en reposo y al toser. Los observadores determinarán el nivel de sedación utilizando una escala de sedación de 4 puntos (0 = totalmente despierto, 1 = levemente sedado (rara vez somnoliento y fácil de despertar), 2 = moderadamente sedado (a menudo somnoliento y fácil de despertar), 3 = severamente sedado (somnolencia, dificultad para despertar). Se registrarán todos los episodios de náuseas y vómitos. La satisfacción del paciente con el manejo general del dolor se determinará utilizando una escala de calificación verbal de 100 puntos (1 = muy insatisfecho (peor), 100 = muy satisfecho (mejor)). Se registrará la cantidad de medicación para el dolor utilizada en cada intervalo de estudio (mencionado anteriormente).