Metadon i jakość rekonwalescencji pooperacyjnej

Ból pooperacyjny u dorosłego pacjenta po zabiegu kardiochirurgicznym jest złożony. Ból może być spowodowany nacięciami, śródoperacyjnym wycofywaniem i rozwarstwieniem tkanek, licznymi kaniulacjami wewnątrznaczyniowymi, rurkami klatki piersiowej pozostawionymi po operacji oraz licznymi zabiegami inwazyjnymi, którym poddawani są pacjenci na sali operacyjnej i na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Ból pooperacyjny został opisany jako jedno z głównych źródeł niepokoju u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. W tej populacji pacjentów kilka badań wykazało, że intensywność bólu była umiarkowanie ciężka (około 5 na 10-stopniowej skali intensywności) podczas pierwszych 2 dni po operacji (POD) i nie zaczęła się zmniejszać aż do POD 3. Podstawowa metoda leczenia bólu stosowanym u pacjentów kardiochirurgicznych we wczesnym okresie rekonwalescencji na oddziale intensywnej terapii (OIOM) jest podanie dożylne morfiny. Morfina jest zwykle podawana na żądanie pacjenta lub podczas oceny bólu przez pielęgniarkę. Badania wykazały, że po operacjach kardiochirurgicznych stosuje się stosunkowo małe dawki morfiny (lub doustnych leków przeciwbólowych na oddziale). Stosunkowo duże nasilenie bólu pooperacyjnego oraz małe dawki stosowanych leków przeciwbólowych sugerują, że ból pooperacyjny u pacjentów kardiochirurgicznych jest problemem niedostatecznie rozpoznawanym i leczonym we wczesnym okresie rekonwalescencji. Dlatego potrzebne są metody skuteczniejszego radzenia sobie z bólem, zwłaszcza w pierwszych dniach po operacji.

Opioidy pozostają podstawowymi środkami terapeutycznymi w leczeniu bólu po operacjach kardiochirurgicznych. Przerywane (co 3-4 godziny) podawanie dożylne pozostaje najczęstszym sposobem dostarczania. Ta technika powoduje znaczne wahania poziomów opioidów w surowicy, aw konsekwencji zmienność poziomów kontroli bólu. Alternatywną strategią jest zastosowanie opioidu o długim okresie półtrwania, który zapewni stabilne stężenie we krwi po podaniu pojedynczej dawki dożylnej. Taki opioid mógłby zapewniać długotrwałe i stałe działanie przeciwbólowe. Metadon jest opioidem spełniającym te kryteria. Podstawową zaletą metadonu jest jego długi okres półtrwania, który wynosi od 25 do 52 godzin. Ta unikalna właściwość metadonu sprawia, że ​​można stosować pojedyncze dawki dzienne. Chociaż jest najlepiej znany jako lek stosowany w leczeniu uzależnienia od narkotyków, metadon był również stosowany jako środek przeciwbólowy. Szereg ostatnich badań wykazało, że metadon jest skuteczny w leczeniu wielu przewlekłych stanów bólowych. Metadon był również badany jako środek zapewniający przedłużoną analgezję pooperacyjną. Kiedy metadon podawano dożylnie pacjentom chirurgicznym, obserwowano okres półtrwania wynoszący 35 godzin, w wyniku czego mediana czasu działania przeciwbólowego wynosiła 26 godzin. U pacjentek poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej, ortopedycznym lub ginekologicznym zastosowanie pojedynczej dawki metadonu (20 mg lub 0,25-0,3 mg/kg) podczas indukcji znieczulenia skutkowało poprawą działania przeciwbólowego w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji w porównaniu z innymi opioidami śródoperacyjnymi. W tych badaniach pacjenci z grup otrzymujących metadon wymagali znacznie mniej leków przeciwbólowych po operacji i zgłaszali niższe oceny bólu w pierwszym dniu po operacji. Aż 39% pacjentów nie wymagało żadnych dodatkowych leków przeciwbólowych, pomimo przechodzenia poważnej operacji związanej z bólem pooperacyjnym o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. W tych badaniach klinicznych nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych, które można bezpośrednio przypisać metadonowi.

Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym zazwyczaj otrzymują umiarkowaną dawkę krótko działającego opioidu (najczęściej fentanylu) w momencie indukcji znieczulenia. Wielu klinicystów uważa, że ​​działanie przeciwbólowe fentanylu utrzyma się w okresie pooperacyjnym. Jednak po podaniu standardowych dawek (500-1000 mcg) tego opioidu podczas indukcji znieczulenia u pacjentów kardiologicznych obserwuje się stosunkowo krótki okres półtrwania w osoczu (3,3 godziny). Śródoperacyjny opioid o bardziej pożądanych właściwościach farmakokinetycznych (długi okres półtrwania i niski klirens) i farmakodynamicznych może zapewnić poprawę analgezji pooperacyjnej w populacji pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym. Oprócz zapewniania przedłużonego uśmierzania bólu, metadon ma inne unikalne właściwości, które mogą być korzystne u pacjentów kardiochirurgicznych. Ostatnie dowody wykazały, że metadon ma zdolność blokowania receptorów N-metylo-D-asparaginianu (NMDA). Receptory NMDA są zaangażowane w rozwój pooperacyjnej przeczulicy bólowej (wzmocnienie bodźców bólowych), a techniki blokujące receptory NMDA zmniejszają ból. Ponadto ostatnie dowody wykazały, że blokada receptorów NMDA może zmniejszać depresję i poprawiać nastrój. Ponadto metadon hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny; podwyższenie tych monoamin może odgrywać rolę w antynocycepcji i podniesieniu nastroju. Wreszcie doniesiono, że stosowanie metadonu wiąże się ze zmniejszoną częstością występowania nudności i wymiotów w porównaniu z innymi standardowymi śródoperacyjnymi opioidami. Odkrycia te sugerują, że oprócz zapewniania długotrwałego i stałego łagodzenia bólu, metadon może poprawić kilka innych elementów powrotu do zdrowia po operacji. Wcześniejsze badania nad stosowaniem opioidów u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym koncentrowały się na zmiennych fizjologicznych i głównych zdarzeniach niepożądanych jako pierwszorzędowych punktach końcowych. Wraz z poprawą bezpieczeństwa anestezjologii i operacji ocena jakości rekonwalescencji pooperacyjnej staje się coraz ważniejszą miarą wyniku w badaniach klinicznych. Dlatego kompleksowa ocena rekonwalescencji pooperacyjnej powinna uwzględniać czynniki ważne zarówno dla klinicystów (stabilność hemodynamiczna, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT)), jak i pacjentów (komfort fizyczny, nastrój). W szczególności ważnym elementem wychodzenia ze znieczulenia i zabiegu chirurgicznego jest postrzeganie przez pacjenta jakości zdrowia we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ostatnio opracowano kilka narzędzi do oceny tej zmiennej wynikowej. QoR-40 to 40-punktowy system punktacji zaprojektowany specjalnie do pomiaru stanu zdrowia po znieczuleniu. QoR-40 mierzy pięć wymiarów powrotu do zdrowia: komfort fizyczny (12 pytań); stan emocjonalny (9 pytań); samodzielność fizyczna (5 pytań); wsparcie psychologiczne (7 pytań); i ból (7 pytań). Każde pytanie jest oceniane przez pacjenta w pięciostopniowej skali Likerta, z możliwymi punktacjami od 40 (bardzo słaba jakość powrotu do zdrowia) do 200 (doskonała jakość powrotu do zdrowia). Systematyczny przegląd narzędzi używanych do pomiaru wyników powrotu do zdrowia na podstawie danych pacjentów wykazał, że QoR-40 był jedynym narzędziem oceny, które spełniało kryteria odpowiedniości, wiarygodności, trafności, responsywności, precyzji, interpretowalności, akceptowalności i wykonalności. QoR-40 został wykorzystany do oceny wpływu interwencji anestezjologicznych na powrót do zdrowia po operacjach kardiochirurgicznych; ponadto niskie pooperacyjne wyniki QoR-40 były związane z powikłaniami i zwiększonym LOS w szpitalu w tej populacji pacjentów.

Głównym celem tego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą jest zbadanie wpływu pojedynczej śródoperacyjnej dawki metadonu na jakość powrotu do zdrowia we wczesnym okresie pooperacyjnym. Jakość powrotu do zdrowia zostanie oceniona przy użyciu systemu punktacji QoR 40 w ciągu pierwszych 3 dni po operacji. Drugorzędowe miary wyników, które należy ocenić, będą obejmować ocenę bólu pooperacyjnego i wymagania dotyczące środków przeciwbólowych, a także inne standardowe zmienne dotyczące powrotu do zdrowia (długość intubacji pooperacyjnej, długość pobytu na OIOM-ie i w szpitalu, częstość występowania nudności lub wymiotów, poziom sedacji). Opierając się na właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych metadonu, stawiamy hipotezę, że pacjenci losowo przydzieleni do otrzymywania tego długo działającego opioidu będą mieli lepsze wyniki QoR 40, szczególnie w wymiarach komfortu fizycznego, stanu emocjonalnego i bólu.

Projekt badania Pacjenci: Do tego badania klinicznego zostanie włączonych stu pacjentów. Wszyscy pacjenci zgłaszający się na planową operację kardiochirurgiczną z krążeniem pozaustrojowym będą kwalifikować się do rejestracji.

Postępowanie anestezjologiczne: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej otrzymującej metadon lub sól fizjologiczną na podstawie wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych. Pacjenci z grupy metadonowej otrzymają standardową śródoperacyjną dawkę metadonu, która pozwoli na wczesną ekstubację tchawicy (w ciągu 4-8 godzin od zakończenia zabiegu chirurgicznego). Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej metadon otrzymają 0,4 mg/kg mc. metadonu podczas indukcji znieczulenia (maksymalna dawka 30 mg). Pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej z solą fizjologiczną otrzymają sól fizjologiczną podczas indukcji znieczulenia. Badane leki będą przygotowywane przez aptekę. Strzykawki będą podawane przez pięć minut podczas wprowadzania do znieczulenia. Podawanie wszystkich innych środków znieczulających zostanie ustandaryzowane i będzie odzwierciedlać zwykłe praktyki anestezjologów kardiologicznych w NorthShore. Wszyscy członkowie zespołu opieki anestezjologicznej, pielęgniarki, chirurdzy i badacze będą zaślepieni na przydzielanie do grup przez cały czas przyjęcia do szpitala.

Zbieranie danych Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest wynik QoR 40. QoR-40 składa się z 40 pytań przeznaczonych do oceny jakości powrotu do zdrowia po znieczuleniu i operacji. QoR 40 zostanie przedstawiony pacjentowi do wypełnienia cztery razy w okresie okołooperacyjnym; bezpośrednio przed operacją i rano (od 9:00 do 11:00) w dniach 1, 2 i 3 po operacji. Ankieta zostanie wypełniona przez pacjenta. Jeśli pacjent nie jest w stanie zakreślić prawidłowych odpowiedzi na formularzu, badacz ustnie przedstawi pacjentowi pytania, a następnie zapisze odpowiedzi.

Dodatkowe dane zostaną zebrane przez asystenta badawczego w momencie wypełniania QoR 40 przez pacjenta. Ból na 11-punktowej werbalnej skali analogowej (0=brak bólu, 10=najgorszy ból jaki można sobie wyobrazić) będzie oceniany w spoczynku i przy kaszlu. Poziom sedacji zostanie określony przez obserwatorów za pomocą 4-punktowej skali sedacji (0 = w pełni rozbudzony, 1 = lekko uspokojony (rzadko senny i łatwy do wybudzenia), 2 = umiarkowanie uspokojony (często senny i łatwy do wybudzenia), 3 = silnie uspokojony uspokojony (senny, trudny do wybudzenia). Wszelkie epizody nudności i wymiotów będą rejestrowane. Zadowolenie pacjenta z ogólnego leczenia bólu zostanie określone za pomocą 100-punktowej skali oceny werbalnej (1 = bardzo niezadowolony (najgorszy), 100 = bardzo zadowolony (najlepszy)). Ilość leku przeciwbólowego użytego w każdym przedziale badania (wymienionym powyżej) zostanie zarejestrowana.