Metadoni ja leikkauksen jälkeisen toipumisen laatu

Aikuisen sydänleikkauspotilaan jälkeinen kipu on monimutkaista. Kipu voi johtua viilloista, intraoperatiivisista kudosten vetäytymisestä ja dissektiosta, useista suonensisäisistä kanyloinneista, leikkauksen jälkeen jääneistä rintaputkista ja useista invasiivisista toimenpiteistä, joita potilaat käyvät läpi leikkaussalissa ja tehohoitoyksikössä (ICU). Leikkauksen jälkeistä kipua on kuvattu yhdeksi sydänkirurgiapotilaiden tärkeimmistä huolenaiheista. Tässä potilaspopulaatiossa useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kivun voimakkuus oli kohtalaisen voimakasta (noin 5 asteikolla 10) kahden ensimmäisen postoperatiivisen päivän (POD) aikana, eikä se alkanut laskea ennen kuin POD 3. Kivun ensisijainen hallintamenetelmä Sydänkirurgisilla potilailla varhaisen toipumisen aikana tehohoitoyksikössä (ICU) käytetään suonensisäistä morfiinia. Morfiinia annetaan tyypillisesti potilaan pyynnöstä tai hoitotyön kivun arvioinnin aikana. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sydänleikkauksen jälkeen käytetään suhteellisen pieniä annoksia morfiinia (tai suun kautta otettavia kipulääkkeitä osastolla). Leikkauksen jälkeisen kivun suhteellisen korkea intensiteetti ja annettujen kipulääkkeiden pienet annokset viittaavat siihen, että leikkauksen jälkeinen kipu sydänkirurgisilla potilailla on alitunnustettu ja alihoidettu ongelma varhaisessa toipumisjaksossa. Siksi tarvitaan menetelmiä kivun tehokkaampaan hallintaan, erityisesti ensimmäisten leikkauksen jälkeisten päivien aikana.

Opioidit ovat edelleen ensisijaisia ​​terapeuttisia aineita kivun hoidossa sydänleikkauksen jälkeen. Jaksottainen (3-4 tunnin välein) suonensisäinen anto on edelleen yleisin antotapa. Tämä tekniikka johtaa merkittäviin vaihteluihin seerumin opioidien tasoissa ja siten vaihteluun kivunhallintatasoissa. Vaihtoehtoinen strategia on käyttää opioidia, jolla on pitkä puoliintumisaika, joka takaa vakaat pitoisuudet veressä yhden suonensisäisen annoksen jälkeen. Tällainen opioidi voisi tarjota pitkäaikaisen ja jatkuvan analgesian. Metadoni on opioidi, joka täyttää nämä kriteerit. Metadonin ensisijainen etu on sen pitkä puoliintumisaika, joka vaihtelee välillä 25-52 tuntia. Tämä metadonin ainutlaatuinen ominaisuus tarkoittaa, että yksittäisiä päivittäisiä annoksia voidaan käyttää. Vaikka metadonia tunnetaan parhaiten huumausaineriippuvuuden hoitoon käytettävänä lääkkeenä, sitä on käytetty myös analgeettisena aineena. Useat viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että metadoni on tehokas useiden kroonisten kiputilojen hoidossa. Metadonia on myös tutkittu aineena, joka tarjoaa pitkäaikaisen leikkauksen jälkeisen analgesia. Kun metadonia annettiin suonensisäisesti kirurgisille potilaille, puoliintumisajan havaittiin olevan 35 tuntia, mikä johti analgesian mediaanikestoon 26 tuntia. Potilaille, joille tehdään vatsan, ortopedinen tai gynekologinen leikkaus, kerta-annos metadonia (20 mg tai 0,25-0,3 mg/kg) anestesian induktion yhteydessä johti parantuneeseen analgesiaan ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen verrattuna muihin intraoperatiivisiin opioideihin. Näissä tutkimuksissa metadoniryhmien potilaat tarvitsivat merkittävästi vähemmän postoperatiivista kipulääkitystä ja raportoivat pienemmistä kipupisteistä ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jopa 39 % potilaista ei tarvinnut ylimääräisiä kipulääkkeitä huolimatta suuresta leikkauksesta, johon liittyi kohtalaista tai vaikeaa postoperatiivista kipua. Näissä kliinisissä tutkimuksissa ei raportoitu suoranaisesti metadonista johtuvia haittavaikutuksia.

Potilaat, joille tehdään sydänleikkaus, saavat tyypillisesti kohtalaisen annoksen lyhytvaikutteista opioidia (yleisimmin fentanyyliä) anestesian induktion yhteydessä. Monet kliinikot uskovat, että fentanyylin kipua lievittävät vaikutukset jatkuvat leikkauksen jälkeiseen aikaan. Kuitenkin, kun tätä opioidia annetaan normaaleina annoksina (500-1000 mcg) sydänpotilaiden anestesian induktion yhteydessä, havaitaan suhteellisen lyhyt puoliintumisaika plasmassa (3,3 tuntia). Intraoperatiivinen opioidi, jolla on toivottavammat farmakokineettiset (pitkä puoliintumisaika ja alhainen puhdistuma) ja farmakodynaamiset ominaisuudet, voi tarjota paremman postoperatiivisen analgesia sydänkirurgisessa potilaspopulaatiossa. Sen lisäksi, että metadonilla on pitkäaikainen kivunlievitys, sillä on muita ainutlaatuisia ominaisuuksia, joista voi olla hyötyä sydänkirurgisille potilaille. Viimeaikaiset todisteet ovat osoittaneet, että metadonilla on kyky estää N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptoreita. NMDA-reseptorit ovat osallisina postoperatiivisen hyperalgesian (kipuärsykkeiden vahvistumisen) kehittymiseen, ja tekniikat, jotka estävät NMDA-reseptoreita, vähentävät kipua. Lisäksi viimeaikaiset todisteet ovat osoittaneet, että NMDA-reseptorien salpaus voi vähentää masennusta ja parantaa mielialaa. Lisäksi metadoni estää serotoniinin ja norepinefriinin takaisinottoa; näiden monoamiinien nousulla voi olla merkitystä antinosiseptiossa ja mielialan nousussa. Lopuksi, metadonin käytön on raportoitu liittyvän pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyyden vähenemiseen verrattuna muihin tavanomaisiin leikkauksensisäisiin opioideihin. Nämä havainnot viittaavat siihen, että sen lisäksi, että metadoni tarjoaa pitkäaikaisen ja jatkuvan kivunlievityksen, se voi parantaa useita muita postoperatiivisen toipumisen osia. Aiemmat tutkimukset opioidien käytöstä sydänleikkauspotilailla ovat keskittyneet fysiologisiin muuttujiin ja merkittäviin haittatapahtumiin ensisijaisena päätetapahtumana. Anestesian ja leikkauksen turvallisuuden parantuessa leikkauksen jälkeisen toipumisen laadun arvioinnista on tullut yhä tärkeämpi tulosmitta kliinisessä tutkimuksessa. Tästä syystä leikkauksen jälkeisen toipumisen kattavaan arviointiin tulisi sisällyttää sekä kliinikoille (hemodynaaminen vakaus, tehohoitoyksikön (ICU) oleskelun kesto (LOS)) että potilaille (fyysinen mukavuus, mieliala) tärkeitä tekijöitä. Erityisesti tärkeä osa anestesiasta ja leikkauksesta toipumista on potilaan käsitys terveyden laadusta varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Viime aikoina on kehitetty useita työkaluja tämän tulosmuuttujan arvioimiseksi. QoR-40 on 40 kohdan pisteytysjärjestelmä, joka on erityisesti suunniteltu mittaamaan terveydentilaa anestesian jälkeen. QoR-40 mittaa viittä palautumisen ulottuvuutta: fyysinen mukavuus (12 kysymystä); tunnetila (9 kysymystä); fyysinen itsenäisyys (5 kysymystä); psykologinen tuki (7 kysymystä); ja kipu (7 kysymystä). Potilas arvioi jokaisen kysymyksen viiden pisteen Likert-asteikolla, jonka mahdolliset pisteet vaihtelevat 40:stä (erittäin huono toipumisen laatu) 200:aan (erinomainen palautumisen laatu). Potilaskohtaisten toipumistulosten mittaamiseen käytettyjen instrumenttien järjestelmällinen tarkastelu päätti, että QoR-40 oli ainoa arviointityökalu, joka täytti asianmukaisuuden, luotettavuuden, validiteetin, reagoivuuden, tarkkuuden, tulkittavuuden, hyväksyttävyyden ja toteutettavuuden kriteerit. QoR-40:tä on käytetty arvioimaan anestesiatoimenpiteiden vaikutusta toipumiseen sydänleikkauksen jälkeen; lisäksi alhaiset postoperatiiviset QoR-40-pisteet on liitetty komplikaatioihin ja lisääntyneisiin sairaalahoitoon tässä potilaspopulaatiossa.

Tämän satunnaistetun kaksoissokkotutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on tutkia yhden intraoperatiivisen metadoniannoksen vaikutusta toipumisen laatuun varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa. Toipumisen laatu arvioidaan QoR 40 -pisteytysjärjestelmällä kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana. Arvioitaviin toissijaisiin tulosmittauksiin kuuluvat leikkauksen jälkeiset kipupisteet ja analgeettiset vaatimukset sekä muut normaalit toipumismuuttujat (leikkauksen jälkeisen intuboinnin pituus, teho-osaston ja sairaalahoidon kesto, pahoinvoinnin tai oksentelun esiintyvyys, sedaation taso). Metadonin farmakokineettisten ja farmakodynaamisten ominaisuuksien perusteella oletamme, että potilailla, jotka on satunnaistettu saamaan tätä pitkävaikutteista opioidia, on parantuneet QoR 40 -pisteet erityisesti fyysisen mukavuuden, tunnetilan ja kivun suhteen.

Tutkimussuunnitelmapotilaat: Sata potilasta otetaan mukaan tähän kliiniseen tutkimukseen. Kaikki potilaat, jotka saapuvat elektiiviseen sydänleikkaukseen, jossa on kardiopulmonaalinen ohitus, voivat ilmoittautua.

Anestesiahoito: Potilaat satunnaistetaan saamaan joko metadonia tai suolaliuosta tietokoneella luodun satunnaislukutaulukon perusteella. Metadoniryhmän potilaat saavat normaalin leikkauksen aikana metadonia, joka mahdollistaa henkitorven varhaisen ekstuboinnin (4-8 tunnin kuluessa kirurgisen toimenpiteen päättymisestä). Metadoniryhmään satunnaistetut potilaat saavat 0,4 mg/kg metadonia anestesian induktion yhteydessä (maksimiannos 30 mg). Potilaille, jotka on määrätty suolaliuoskontrolliryhmään, annetaan suolaliuosta anestesian induktion yhteydessä. Tutkimuslääkkeet valmistaa apteekki. Ruiskut annetaan viiden minuutin aikana anestesian induktion yhteydessä. Kaikkien muiden anestesia-aineiden antaminen standardoidaan ja heijastelee NorthShoren sydänanestesiologien tavanomaisia ​​käytäntöjä. Kaikki anestesiahoitotiimin jäsenet, sairaanhoitajat, kirurgit ja tutkijat sokeutuvat ryhmätehtäviin koko sairaalahoidon ajan.

Tiedonkeruu Tutkimuksen ensisijainen päätepiste on QoR 40 -pistemäärä. QoR-40 koostuu 40 kysymyksestä, jotka on suunniteltu arvioimaan anestesian ja leikkauksen jälkeisen toipumisen laatua. QoR 40 esitetään potilaalle neljä kertaa perioperatiivisen jakson aikana; välittömästi ennen leikkausta ja 1., 2. ja 3. postoperatiivisten päivien aamuna (klo 9.00-11.00). Kyselyn täyttää potilas. Jos potilas ei pysty ympyröimään oikeita vastauksia lomakkeella, tutkija esittää kysymykset potilaalle suullisesti ja kirjaa vastaukset sitten muistiin.

Tutkimusassistentti kerää lisätietoja, kun potilas suorittaa QoR 40:n. Kipua 11 pisteen verbaalisella analogisella asteikolla (0 = ei kipua, 10 = pahin kuviteltavissa oleva kipu) arvioidaan levossa ja yskimisen yhteydessä. Tarkkailijat määrittävät sedaation tason käyttämällä 4-pisteistä sedaatioasteikkoa (0 = täysin hereillä, 1 = lievästi sedatoitu (harvoin unelias ja helposti heräävä), 2 = kohtalaisen sedatiivinen (usein unelias ja heräävä), 3 = vakavasti rauhoittava (unelias, vaikea herätä). Kaikki pahoinvointi- ja oksentelujaksot tallennetaan. Potilaan tyytyväisyys yleiseen kivunhallintaan määritetään 100 pisteen verbaalisella luokitusasteikolla (1 = erittäin tyytymätön (pahin), 100 = erittäin tyytyväinen (paras)). Jokaisella tutkimusvälillä käytetyn kipulääkkeen määrä (lueteltu yllä) kirjataan.