Metadon og kvaliteten på postoperativ utvinning

Postoperativ smerte for den voksne hjertekirurgiske pasienten er kompleks. Smerter kan være forårsaket av snitt, intraoperativ vevsretraksjon og disseksjon, flere intravaskulære kanyler, brystrør igjen etter operasjonen og flere invasive prosedyrer som pasienter gjennomgår på operasjonsrommet og intensivavdelingen (ICU). Postoperative smerter har blitt beskrevet som en av de primære kildene til bekymring for pasienter med hjertekirurgi. I denne pasientpopulasjonen har flere studier vist at smerteintensiteten var moderat alvorlig (ca. 5 på en intensitetsskala på 10) i løpet av de første 2 postoperative dagene (POD) og begynte ikke å avta før POD 3. Den primære metoden for smertebehandling brukt hos hjertekirurgiske pasienter under tidlig restitusjon på intensivavdelingen (ICU) er administrering av intravenøs morfin. Morfin administreres vanligvis etter pasientforespørsel eller under sykepleievurderinger for smerte. Studier har vist at relativt små doser morfin (eller orale analgetika på avdelingen) brukes etter hjertekirurgi. Den relativt høye intensiteten av postoperativ smerte og de lave dosene av analgetika som administreres, tyder på at postoperativ smerte hos hjertekirurgiske pasienter er et underkjent og underbehandlet problem i den tidlige restitusjonsperioden. Derfor er det nødvendig med metoder for mer vellykket smertebehandling, spesielt i løpet av de første postoperative dagene.

Opioider er fortsatt de primære terapeutiske midlene for behandling av smerte etter hjertekirurgi. Intermitterende (hver 3.-4. time) intravenøs administrering er fortsatt den vanligste leveringsmåten. Denne teknikken resulterer i betydelige svingninger i serumnivåer av opioider og følgelig variasjoner i nivåer av smertekontroll. En alternativ strategi er bruk av et opioid med lang halveringstid som vil gi stabile blodkonsentrasjoner etter en enkelt intravenøs dose. Et slikt opioid kan gi langvarig og konstant analgesi. Metadon er et opioid som oppfyller disse kriteriene. En primær fordel med metadon er dens lange halveringstid, som varierer fra 25-52 timer. Denne unike egenskapen til metadon gjør at enkelt daglige doser kan brukes. Selv om det er best kjent som et stoff som brukes til å behandle narkotisk avhengighet, har metadon også blitt brukt som et smertestillende middel. En rekke nyere undersøkelser har vist at metadon er effektivt i behandling av en rekke kroniske smertetilstander. Metadon har også blitt studert som et middel for å gi langvarig postoperativ analgesi. Når metadon ble administrert intravenøst ​​til kirurgiske pasienter, ble det observert en halveringstid på 35 timer, noe som resulterte i en median varighet av analgesi som varte i 26 timer. Hos pasienter som gjennomgår abdominal, ortopedisk eller gynekologisk kirurgi, bruk av en enkelt dose metadon (20 mg eller 0,25-0,3) mg/kg) ved induksjon av anestesi resulterte i forbedret analgesi de første 24 timene etter operasjonen, sammenlignet med andre intraoperative opioider. I disse undersøkelsene trengte pasienter i metadongruppene signifikant mindre postoperativ smertestillende medisin og rapporterte lavere smerteskåre i løpet av den første postoperative dagen. Opptil 39 % av pasientene trengte ingen ekstra smertestillende medisiner, til tross for at de gjennomgikk større operasjoner forbundet med moderate til alvorlige nivåer av postoperativ smerte. Ingen bivirkninger som direkte kan tilskrives metadon ble rapportert i disse kliniske studiene.

Pasienter som gjennomgår hjertekirurgi får vanligvis en moderat dose av et korttidsvirkende opioid (oftest fentanyl) på tidspunktet for induksjon av anestesi. Mange klinikere tror at de smertestillende effektene av fentanyl vil vedvare inn i den postoperative perioden. Men når standarddoser (500-1000 mcg) av dette opioidet gis ved induksjon av anestesi hos hjertepasienter, observeres en relativt kort plasmahalveringstid (3,3 timer). Et intraoperativt opioid med mer ønskelig farmakokinetisk (lang halveringstid og lav clearance) og farmakodynamiske egenskaper kan gi forbedret postoperativ analgesi i en hjertekirurgisk pasientpopulasjon. I tillegg til å gi langvarig smertelindring, har metadon andre unike egenskaper som kan være fordelaktige hos hjertekirurgiske pasienter. Nyere bevis har vist at metadon har evnen til å blokkere N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorer. NMDA-reseptorer har vært involvert i utviklingen av postoperativ hyperalgesi (amplifisering av smertestimuli), og teknikker som blokkerer NMDA-reseptorer reduserer smerte. I tillegg har nyere bevis vist at blokkering av NMDA-reseptorer kan redusere depresjon og forbedre humøret. Videre hemmer metadon gjenopptaket av serotonin og noradrenalin; økning av disse monoaminene kan spille en rolle i antinocisepsjon og humørsvingninger. Til slutt har bruk av metadon blitt rapportert å være assosiert med redusert forekomst av kvalme og oppkast sammenlignet med andre standard intraoperative opioider. Disse funnene tyder på at i tillegg til å gi langvarig og konsekvent smertelindring, kan metadon forbedre flere andre komponenter av postoperativ utvinning. Tidligere studier av opioidbruk hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi har fokusert på fysiologiske variabler og alvorlige bivirkninger som primære endepunkter. Ettersom sikkerheten ved anestesi og kirurgi har blitt bedre, har vurdering av kvaliteten på postoperativ utvinning blitt et stadig viktigere resultatmål i klinisk forskning. Derfor bør en omfattende vurdering av postoperativ utvinning inkludere faktorer som er viktige for både klinikere (hemodynamisk stabilitet, intensivavdeling (ICU) liggetid (LOS)) og pasienter (fysisk komfort, humør). Spesielt en viktig komponent i utvinning fra anestesi og kirurgi er pasientens oppfatning av helsekvalitet i den tidlige postoperative perioden. Det er nylig utviklet flere verktøy for å vurdere denne utfallsvariabelen. QoR-40 er et poengsystem med 40 elementer som er spesielt utviklet for å måle helsestatus etter anestesi. QoR-40 måler fem dimensjoner for restitusjon: fysisk komfort (12 spørsmål); emosjonell tilstand (9 spørsmål); fysisk uavhengighet (5 spørsmål); psykologisk støtte (7 spørsmål); og smerte (7 spørsmål). Hvert spørsmål vurderes av pasienten på en fempunkts Likert-skala, med mulige skårer fra 40 (ekstremt dårlig kvalitet på utvinning) til 200 (utmerket kvalitet på utvinning). En systematisk gjennomgang av instrumenter som ble brukt for å måle pasientbaserte utvinningsresultater bestemte at QoR-40 var det eneste vurderingsverktøyet som oppfylte kriteriene hensiktsmessighet, pålitelighet, validitet, respons, presisjon, tolkningsevne, akseptabilitet og gjennomførbarhet. QoR-40 har blitt brukt til å vurdere virkningen av anestesiintervensjoner på utvinning etter hjertekirurgi; videre har lav postoperativ QoR-40-score vært assosiert med komplikasjoner og økt sykehus-LOS i denne pasientpopulasjonen.

Hovedmålet med denne randomiserte, dobbeltblinde studien er å undersøke effekten av en enkelt intraoperativ dose metadon på kvaliteten på utvinning i den tidlige postoperative perioden. Kvaliteten på utvinningen vil bli vurdert ved hjelp av QoR 40-scoringssystemet i løpet av de første 3 postoperative dagene. Sekundære utfallsmål som skal vurderes vil inkludere postoperative smerteskår og krav til smertestillende midler, samt andre standard utvinningsvariabler (lengde på postoperativ intubasjon, ICU og liggetid på sykehus, forekomst av kvalme eller oppkast, nivå av sedasjon). Basert på de farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskapene til metadon, antar vi at pasienter som er randomisert til å motta dette langtidsvirkende opioidet vil ha forbedret QoR 40-score, spesielt i dimensjonene fysisk komfort, emosjonell tilstand og smerte.

Studiedesignpasienter: Ett hundre pasienter vil bli registrert i denne kliniske studien. Alle pasienter som møter til elektiv hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass vil være kvalifisert for innmelding.

Anestesibehandling: Pasienter vil bli randomisert til å motta enten metadon eller saltvannskontroll på grunnlag av en datamaskingenerert tilfeldig talltabell. Pasienter i metadongruppen vil få en standard intraoperativ dose metadon som vil tillate tidlig trakeal ekstubasjon (innen 4-8 timer etter avsluttet kirurgisk prosedyre). Pasienter randomisert til metadongruppen vil få 0,4 mg/kg metadon ved induksjon av anestesi (maksimal dose 30 mg). Pasienter som er tilordnet saltvannskontrollgruppen vil bli administrert saltvann ved anestesiinduksjon. Studiemedisiner vil bli utarbeidet av apoteket. Sprøytene vil bli administrert over fem minutter ved induksjon av anestesi. Administrasjonen av alle andre anestesimidler vil være standardisert og gjenspeile den vanlige praksisen til hjerteanestesileger ved NorthShore. Alle medlemmer av anestesiomsorgsteamet, sykepleiere, kirurger og forskere vil bli blindet for gruppeoppgaver gjennom hele sykehusinnleggelsen.

Datainnsamling Det primære endepunktet for studien er QoR 40-skåren. QoR-40 består av 40 spørsmål designet for å vurdere kvaliteten på utvinningen etter anestesi og kirurgi. QoR 40 vil bli presentert for pasienten for å fullføre fire ganger i den perioperative perioden; rett før operasjonen og om morgenen (kl. 09.00 til 11.00) postoperativ dag 1, 2 og 3. Spørreskjemaet fylles ut av pasienten. Hvis pasienten ikke klarer å sirkle inn de riktige svarene på skjemaet, vil en forsker muntlig presentere spørsmålene for pasienten og deretter registrere svarene.

Ytterligere data vil bli samlet inn av en forskningsassistent på det tidspunktet QoR 40 er fullført av pasienten. Smerter på 11-punkts verbal analog skala (0=ingen smerte, 10=verst tenkelig smerte) vil bli vurdert i hvile og ved hoste. Nivået av sedasjon vil bli bestemt av observatører ved å bruke en 4-punkts sedasjonsskala (0=helt våken, 1=lett sedert (sjelden døsig og lett å våkne), 2=moderat sedert (ofte døsig og lett å våkne), 3=alvorlig bedøvet (søvnig, vanskelig å våkne). Eventuelle episoder med kvalme og oppkast vil bli registrert. Pasienttilfredshet med generell smertebehandling vil bli bestemt ved å bruke en 100-punkts verbal vurderingsskala (1=svært misfornøyd (dårligst), 100=svært fornøyd (best)). Mengden smertestillende medisiner som brukes i hvert studieintervall (oppført ovenfor) vil bli registrert.