메타돈과 수술 후 회복의 질

성인 심장 수술 환자의 수술 후 통증은 복합적입니다. 통증은 절개, 수술 중 조직 후퇴 및 박리, 다중 혈관 내 캐뉼라 삽입, 수술 후 남은 흉관, 환자가 수술실 및 중환자실(ICU)에서 받는 다중 침습적 절차로 인해 발생할 수 있습니다. 수술 후 통증은 심장 수술 환자의 주요 관심사 중 하나로 설명되었습니다. 이 환자 모집단에서 여러 연구에서 통증 강도가 수술 후 첫 2일(POD) 동안 중등도(강도 척도 10에서 약 5)였으며 POD 3까지 감소하지 않았음을 입증했습니다. 통증 관리의 주요 방법 중환자실(ICU)에서 조기 회복 중 심장 수술 환자에게 사용되는 방법은 정맥 모르핀 투여입니다. 모르핀은 일반적으로 환자의 요청에 따라 또는 통증에 대한 간호 평가 중에 투여됩니다. 연구에 따르면 비교적 적은 양의 모르핀(또는 병동의 경구 진통제)이 심장 수술 후 사용됩니다. 상대적으로 수술 후 통증의 강도가 높고 투여되는 진통제의 양이 적다는 것은 심장 수술 환자의 수술 후 통증이 조기 회복 기간에 과소 인식되고 치료되지 않는 문제임을 시사합니다. 따라서 특히 수술 후 첫 며칠 동안 통증을 보다 성공적으로 관리하는 방법이 필요합니다.

오피오이드는 심장 수술 후 통증 치료를 위한 주요 치료제로 남아 있습니다. 간헐적(3~4시간마다) 정맥 투여가 가장 일반적인 전달 방식입니다. 이 기술은 오피오이드의 혈청 수준에 상당한 변동을 초래하고 결과적으로 통증 조절 수준의 가변성을 초래합니다. 대체 전략은 단일 정맥 투여 후 안정적인 혈중 농도를 제공하는 반감기가 긴 오피오이드를 사용하는 것입니다. 이러한 오피오이드는 장기간 지속되는 진통제를 제공할 수 있습니다. 메타돈은 이러한 기준을 충족하는 오피오이드입니다. 메타돈의 주요 이점은 25-52시간 범위의 긴 반감기입니다. 메타돈의 이 독특한 특성은 하루에 한 번만 사용할 수 있음을 의미합니다. 마약 중독을 치료하는 데 사용되는 약물로 가장 잘 알려져 있지만 메타돈은 진통제로도 사용되었습니다. 많은 최근 조사에서 메타돈이 여러 만성 통증 상태를 치료하는 데 효과적이라는 것이 입증되었습니다. 메타돈은 또한 장기간 수술 후 진통제를 제공하는 약제로 연구되었습니다. 수술 환자에게 메타돈을 정맥 주사했을 때 반감기가 35시간으로 관찰되어 진통 지속 시간 중앙값이 26시간 지속되었습니다. 복부, 정형외과, 부인과 수술을 받는 환자에서 메타돈 1회 용량(20 mg 또는 0.25-0.3 mg/kg) 마취 유도 시 다른 수술 중 아편유사제에 비해 수술 후 처음 24시간 동안 진통 효과가 개선되었습니다. 이 조사에서 메타돈 그룹의 환자는 수술 후 진통제를 훨씬 적게 필요로 했으며 수술 후 첫날 동안 통증 점수가 더 낮았다고 보고했습니다. 환자의 최대 39%는 중등도에서 중증 수준의 수술 후 통증과 관련된 대수술을 받았음에도 불구하고 추가적인 진통제가 필요하지 않았습니다. 이러한 임상 시험에서 메타돈에 직접적으로 기인하는 부작용은 보고되지 않았습니다.

심장 수술을 받는 환자는 일반적으로 마취 유도 시 중간 용량의 속효성 아편유사제(가장 일반적으로 펜타닐)를 투여받습니다. 많은 임상의들은 펜타닐의 진통 효과가 수술 후 기간까지 지속될 것이라고 믿습니다. 그러나 심장 환자의 마취 유도 시 이 아편유사제의 표준 용량(500-1000mcg)을 투여하면 비교적 짧은 혈장 반감기가 관찰됩니다(3.3시간). 보다 바람직한 약동학(긴 반감기 및 낮은 청소율) 및 약력학적 특성을 갖는 수술 중 오피오이드는 심장 수술 환자 집단에서 개선된 수술 후 진통을 제공할 수 있다. 장기간 통증 완화를 제공하는 것 외에도 메타돈은 심장 수술 환자에게 유리할 수 있는 다른 독특한 특성을 가지고 있습니다. 최근의 증거는 메타돈이 N-메틸-D-아스파르테이트(NMDA) 수용체를 차단하는 능력을 가지고 있음을 입증했습니다. NMDA 수용체는 수술 후 통각 과민증(통증 자극의 증폭)의 발달에 연루되어 있으며 NMDA 수용체를 차단하는 기술은 통증을 감소시킵니다. 또한 최근의 증거에 따르면 NMDA 수용체를 차단하면 우울증이 감소하고 기분이 좋아질 수 있습니다. 또한 메타돈은 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제합니다. 이러한 모노아민의 상승은 항통각수용 및 기분 상승에 역할을 할 수 있습니다. 마지막으로, 메타돈의 사용은 다른 표준 수술 중 오피오이드와 비교했을 때 메스꺼움 및 구토 발생률 감소와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 이러한 결과는 메타돈이 지속적이고 일관된 통증 완화를 제공하는 것 외에도 수술 후 회복의 여러 다른 구성 요소를 개선할 수 있음을 시사합니다. 심장 수술을 받는 환자의 아편유사제 사용에 대한 이전 연구는 생리학적 변수와 주요 부작용을 주요 종점으로 삼았습니다. 마취 및 수술의 안전성이 향상됨에 따라 수술 후 회복의 질에 대한 평가가 임상 연구에서 점점 더 중요한 결과 측정 항목이 되었습니다. 따라서 수술 후 회복에 대한 포괄적인 평가에는 임상의(혈역학적 안정성, 중환자실(ICU) 체류 기간(LOS))와 환자(신체적 편안함, 기분) 모두에게 중요한 요소가 포함되어야 합니다. 특히, 마취 및 수술로부터의 회복의 중요한 요소는 수술 후 초기에 환자가 건강에 대해 인지하는 것이다. 이 결과 변수를 평가하기 위해 최근 몇 가지 도구가 개발되었습니다. QoR-40은 마취 후 건강 상태를 측정하도록 특별히 설계된 40개 항목 채점 시스템입니다. QoR-40은 회복의 5가지 차원을 측정합니다. 신체적 편안함(12개 질문); 감정 상태(9문항); 신체적 독립성(5문항); 심리적 지원(7문항); 및 통증(7문항). 각 질문은 환자가 5점 리커트 척도로 평가하며 가능한 점수 범위는 40(매우 낮은 회복 품질)에서 200(훌륭한 회복 품질)입니다. 환자 기반 회복 결과를 측정하는 데 사용되는 도구를 체계적으로 검토한 결과 QoR-40이 적합성, 신뢰성, 타당성, 반응성, 정확성, 해석 가능성, 수용 가능성 및 타당성 기준을 충족하는 유일한 평가 도구라는 결론을 내렸습니다. QoR-40은 마취 개입이 심장 수술 후 회복에 미치는 영향을 평가하는 데 사용되었습니다. 또한 낮은 수술 후 QoR-40 점수는 이 환자 집단에서 합병증 및 병원 LOS 증가와 관련이 있습니다.

이 무작위, 이중 맹검 연구의 주요 목표는 수술 후 초기에 회복의 질에 대한 단일 수술 중 메타돈 용량의 효과를 조사하는 것입니다. 회복의 질은 수술 후 처음 3일 동안 QoR 40 점수 시스템을 사용하여 평가됩니다. 평가할 이차 결과 측정에는 수술 후 통증 점수 및 진통제 요구 사항뿐만 아니라 기타 표준 회복 변수(수술 후 삽관 기간, ICU 및 입원 기간, 메스꺼움 또는 구토 발생률, 진정 수준)가 포함됩니다. 메타돈의 약동학 및 약력학 특성에 기초하여, 우리는 이 지속성 아편유사제를 투여하도록 무작위 배정된 환자가 특히 신체적 편안함, 감정 상태 및 통증 차원에서 QoR 40 점수를 향상시킬 것이라는 가설을 세웁니다.

연구 설계 환자: 100명의 환자가 이 임상 시험에 등록됩니다. 심폐 바이패스가 있는 선택적 심장 수술을 받기 위해 내원하는 모든 환자는 등록할 수 있습니다.

마취 관리: 환자는 컴퓨터 생성 난수표를 기준으로 메타돈 또는 ​​식염수 조절을 받도록 무작위 배정됩니다. 메타돈 그룹의 환자는 조기 기관 발관(수술 절차 종료 후 4-8시간 이내)을 허용하는 표준 수술 중 메타돈 용량을 받게 됩니다. 메타돈 그룹으로 무작위 배정된 환자에게는 마취 유도 시 메타돈 0.4mg/kg(최대 용량 30mg)이 제공됩니다. 식염수-대조군에 배정된 환자는 마취 유도 시 식염수를 투여받게 됩니다. 연구 약물은 약국에서 준비합니다. 주사기는 마취 유도 시 5분에 걸쳐 투여됩니다. 다른 모든 마취제의 투여는 표준화될 것이며 NorthShore의 심장마취 전문의의 일상적인 관행을 반영할 것입니다. 모든 마취 치료 팀 구성원, 간호사, 외과의사 및 연구원은 병원 입원 기간 동안 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

데이터 수집 연구의 주요 종점은 QoR 40 점수입니다. QoR-40은 마취 및 수술 후 회복의 질을 평가하기 위해 고안된 40개의 질문으로 구성되어 있습니다. QoR 40은 수술 전후 기간에 완료하도록 환자에게 제시됩니다. 수술 직전, 수술 후 1, 2, 3일째 아침(오전 9시~오전 11시) 설문지는 환자가 작성합니다. 환자가 양식에서 올바른 응답에 동그라미를 칠 수 없는 경우 연구원은 구두로 환자에게 질문을 제시한 다음 응답을 기록합니다.

환자가 QoR 40을 완료할 때 연구 보조원이 추가 데이터를 수집합니다. 11점 구두 아날로그 척도(0=통증 없음, 10=상상할 수 있는 최악의 통증)에 대한 통증은 안정시 및 기침과 함께 평가될 것이다. 진정 정도는 관찰자가 4점 진정 척도를 사용하여 결정합니다(0=완전히 깨어 있음, 1=약간 진정됨(거의 졸리지 않고 쉽게 깨어남), 2=중간 진정됨(종종 졸리고 쉽게 깨어남), 3=심하게 진정됨) 진정제 (졸음, 깨우기 어려움). 메스꺼움과 구토의 모든 에피소드가 기록됩니다. 전반적인 통증 관리에 대한 환자 만족도는 100점 언어 평가 척도(1=매우 불만족(최악), 100=매우 만족(최고))를 사용하여 결정됩니다. 각 연구 간격(위에 나열됨)에 사용된 진통제의 양이 기록됩니다.