Metadon og kvaliteten af ​​postoperativ restitution

Postoperativ smerte for den voksne hjertekirurgiske patient er kompleks. Smerter kan være forårsaget af snit, intraoperativ vævsretraktion og dissektion, flere intravaskulære kanyler, brystrør tilbage efter operationen og flere invasive procedurer, som patienter gennemgår på operationsstuen og intensivafdelingen (ICU). Postoperative smerter er blevet beskrevet som en af ​​de primære kilder til bekymring for hjertekirurgiske patienter. I denne patientpopulation har adskillige undersøgelser vist, at smerteintensiteten var moderat alvorlig (ca. 5 på en intensitetsskala på 10) i løbet af de første 2 postoperative dage (POD) og ikke begyndte at falde før POD 3. Den primære metode til smertebehandling anvendes til hjertekirurgiske patienter under tidlig genopretning på intensivafdelingen (ICU) er administration af intravenøs morfin. Morfin administreres typisk efter patientens anmodning eller under sygeplejevurderinger for smerte. Undersøgelser har vist, at der anvendes relativt små doser morfin (eller orale analgetika på afdelingen) efter hjertekirurgi. Den relativt høje intensitet af postoperativ smerte og de lave doser af analgetika, der indgives, tyder på, at postoperativ smerte hos hjertekirurgiske patienter er et undererkendt og underbehandlet problem i den tidlige restitutionsperiode. Derfor er der behov for metoder til mere succesfuld smertebehandling, især i de første postoperative dage.

Opioider er fortsat de primære terapeutiske midler til behandling af smerte efter hjertekirurgi. Intermitterende (hver 3.-4. time) intravenøs administration er fortsat den mest almindelige leveringsmåde. Denne teknik resulterer i betydelige udsving i serumniveauer af opioider og følgelig variation i niveauer af smertekontrol. En alternativ strategi er brugen af ​​et opioid med en lang halveringstid, som vil give stabile blodkoncentrationer efter en enkelt intravenøs dosis. Et sådant opioid kunne give langvarig og konstant analgesi. Metadon er et opioid, som opfylder disse kriterier. En primær fordel ved metadon er dens lange halveringstid, som varierer fra 25-52 timer. Denne unikke egenskab ved metadon betyder, at enkelte daglige doser kan anvendes. Selvom det er bedst kendt som et lægemiddel, der bruges til at behandle narkotiske afhængighed, er metadon også blevet brugt som et smertestillende middel. En række nyere undersøgelser har vist, at metadon er effektivt til behandling af en række kroniske smertetilstande. Metadon er også blevet undersøgt som et middel til at give langvarig postoperativ analgesi. Når metadon blev administreret intravenøst ​​til kirurgiske patienter, blev der observeret en halveringstid på 35 timer, hvilket resulterede i en median varighed af analgesi, der varede 26 timer. Hos patienter, der gennemgår abdominal, ortopædisk eller gynækologisk operation, brug af en enkelt dosis metadon (20 mg eller 0,25-0,3) mg/kg) ved induktion af anæstesi resulterede i forbedret analgesi i de første 24 timer efter operationen sammenlignet med andre intraoperative opioider. I disse undersøgelser krævede patienter i metadongrupperne signifikant mindre postoperativ smertestillende medicin og rapporterede lavere smertescore i løbet af den første postoperative dag. Op til 39 % af patienterne krævede ingen yderligere smertestillende medicin, på trods af at de gennemgik større operationer forbundet med moderate til svære niveauer af postoperativ smerte. Der blev ikke rapporteret bivirkninger, der direkte kan tilskrives metadon i disse kliniske forsøg.

Patienter, der gennemgår hjertekirurgi, får typisk en moderat dosis af et korttidsvirkende opioid (oftest fentanyl) på tidspunktet for induktion af anæstesi. Mange klinikere mener, at fentanyls smertestillende virkning vil vare ved i den postoperative periode. Men når standarddoser (500-1000 mcg) af dette opioid gives ved induktion af anæstesi hos hjertepatienter, observeres en relativt kort plasmahalveringstid (3,3 timer). Et intraoperativt opioid med mere ønskværdig farmakokinetisk (lang halveringstid og lav clearance) og farmakodynamiske egenskaber kan give forbedret postoperativ analgesi i en hjertekirurgisk patientpopulation. Ud over at give langvarig smertelindring har metadon andre unikke egenskaber, som kan være fordelagtige hos hjertekirurgiske patienter. Nylige beviser har vist, at metadon har evnen til at blokere N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorer. NMDA-receptorer er blevet impliceret i udviklingen af ​​postoperativ hyperalgesi (amplifikation af smertestimuli), og teknikker, der blokerer NMDA-receptorer, reducerer smerte. Derudover har nyere beviser vist, at blokade af NMDA-receptorer kan reducere depression og forbedre humør. Desuden hæmmer metadon genoptagelsen af ​​serotonin og noradrenalin; forhøjelse af disse monoaminer kan spille en rolle i antinociception og humørforhøjelse. Endelig er brugen af ​​metadon blevet rapporteret at være forbundet med en reduceret forekomst af kvalme og opkastning sammenlignet med andre standard intraoperative opioider. Disse resultater tyder på, at ud over at give langvarig og konsekvent smertelindring, kan metadon forbedre flere andre komponenter i postoperativ restitution. Tidligere undersøgelser af opioidbrug hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi, har fokuseret på fysiologiske variabler og større bivirkninger som primære endepunkter. Efterhånden som sikkerheden ved anæstesi og kirurgi er blevet forbedret, er vurdering af kvaliteten af ​​postoperativ restitution blevet et stadig vigtigere resultatmål i klinisk forskning. Derfor bør en omfattende vurdering af postoperativ restitution omfatte faktorer, der er vigtige for både klinikere (hæmodynamisk stabilitet, intensivafdeling (ICU) liggetid (LOS)) og patienter (fysisk komfort, humør). Især er en vigtig komponent i genopretning fra anæstesi og kirurgi patientens opfattelse af sundhedens kvalitet i den tidlige postoperative periode. Adskillige værktøjer er for nylig blevet udviklet til at vurdere denne udfaldsvariabel. QoR-40 er et scoresystem med 40 punkter, der er specielt designet til at måle sundhedsstatus efter anæstesi. QoR-40 måler fem dimensioner af restitution: fysisk komfort (12 spørgsmål); følelsesmæssig tilstand (9 spørgsmål); fysisk uafhængighed (5 spørgsmål); psykologisk støtte (7 spørgsmål); og smerte (7 spørgsmål). Hvert spørgsmål bedømmes af patienten på en fem-punkts Likert-skala, med mulige scorer fra 40 (ekstremt dårlig kvalitet af bedring) til 200 (fremragende kvalitet af bedring). En systematisk gennemgang af instrumenter, der blev brugt til at måle patient-baserede helbredelsesresultater, fastslog, at QoR-40 var det eneste vurderingsværktøj, der opfyldte kriterierne passende, pålidelighed, validitet, reaktionsevne, præcision, fortolkning, acceptabilitet og gennemførlighed. QoR-40 er blevet brugt til at vurdere virkningen af ​​anæstetiske indgreb på helbredelse efter hjertekirurgi; desuden har lave postoperative QoR-40-scores været forbundet med komplikationer og øget hospitals-LOS i denne patientpopulation.

Det primære formål med denne randomiserede, dobbeltblindede undersøgelse er at undersøge effekten af ​​en enkelt intraoperativ dosis metadon på kvaliteten af ​​bedring i den tidlige postoperative periode. Kvaliteten af ​​bedring vil blive vurderet ved hjælp af QoR 40-scoringssystemet over de første 3 postoperative dage. Sekundære resultatmål, der skal vurderes, vil omfatte postoperative smertescorer og analgetiske krav, såvel som andre standardvariabler for restitution (længde af postoperativ intubation, intensivafdeling og hospitalsindlæggelseslængde, forekomst af kvalme eller opkastning, niveau af sedation). Baseret på de farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber af metadon, antager vi, at patienter randomiseret til at modtage dette langtidsvirkende opioid vil have forbedret QoR 40-score, især i dimensionerne fysisk komfort, følelsesmæssig tilstand og smerte.

Studiedesignpatienter: Et hundrede patienter vil blive tilmeldt dette kliniske forsøg. Alle patienter, der møder op til elektiv hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass, vil være berettiget til optagelse.

Anæstesibehandling: Patienter vil blive randomiseret til at modtage enten metadon eller saltvandskontrol på basis af en computergenereret tilfældig taltabel. Patienter i metadongruppen vil modtage en standard intraoperativ dosis af metadon, der muliggør tidlig tracheal ekstubation (inden for 4-8 timer efter afslutningen af ​​den kirurgiske procedure). Patienter randomiseret til metadongruppen vil få 0,4 mg/kg metadon ved induktion af anæstesi (maksimal dosis 30 mg). Patienter, der er tilknyttet saltvandskontrolgruppen, vil blive administreret saltvand ved anæstesi-induktion. Studiemedicin vil blive udarbejdet af apoteket. Sprøjterne vil blive administreret over fem minutter ved induktion af anæstesi. Administrationen af ​​alle andre anæstesimidler vil være standardiseret og afspejle den sædvanlige praksis hos hjerteanæstesilæger på NorthShore. Alle medlemmer af anæstesiplejeteamet, sygeplejersker, kirurger og forskere vil blive blindet for gruppeopgaver under hele hospitalsindlæggelsen.

Dataindsamling Det primære endepunkt for undersøgelsen er QoR 40-score. QoR-40 består af 40 spørgsmål designet til at vurdere kvaliteten af ​​bedring efter anæstesi og operation. QoR 40 vil blive præsenteret for patienten for at fuldføre fire gange i den perioperative periode; umiddelbart før operationen og om morgenen (kl. 9.00 til 11.00) på postoperative dag 1, 2 og 3. Spørgeskemaet vil blive udfyldt af patienten. Hvis patienten ikke er i stand til at sætte en cirkel om de korrekte svar på formularen, vil en forsker mundtligt præsentere spørgsmålene for patienten og derefter registrere svarene.

Yderligere data vil blive indsamlet af en forskningsassistent på det tidspunkt, hvor QoR 40 udfyldes af patienten. Smerter på 11-punkts verbal analog skala (0=ingen smerte, 10=værst tænkelig smerte) vil blive vurderet i hvile og ved hoste. Sedationsniveauet vil blive bestemt af observatører ved hjælp af en 4-punkts sedationsskala (0=helt vågen, 1=mildt sederet (sjældent døsig og let at vågne), 2=moderat bedøvet (ofte døsig og let at vågne), 3=alvorligt beroligende (sovende, svær at vågne). Eventuelle episoder med kvalme og opkastning vil blive registreret. Patienttilfredsheden med den overordnede smertebehandling vil blive bestemt ved hjælp af en 100-punkts verbal vurderingsskala (1=meget utilfreds (værst), 100=meget tilfreds (bedst)). Mængden af ​​smertestillende medicin brugt i hvert undersøgelsesinterval (angivet ovenfor) vil blive registreret.