鎮静投与のタイミング: 断続的な投与により抜管までの時間を短縮します (SATIRE)

バックグラウンド：

鎮静は、重症患者の包括的な治療において重要な要素です。 特に人工呼吸器を使用している患者では、不安や痛みの存在が表現されないままになることがよくあります。 オピオイドは主に急性の痛みや鎮静剤の治療に使用されます。 ベンゾジアゼピン、プロポフォール）は鎮静を達成するために使用されます。 人工呼吸器を使用している患者には鎮静が必要ですが、鎮静管理の最適な戦略は不明です。 継続的な静脈内 (IV) 鎮静を毎日中断する (つまり、 鎮静休暇）により、人工呼吸器や集中治療室（ICU）滞在時間が短縮されることが示されています。 しかし、鎮静剤は毎日の中断にもかかわらず蓄積する可能性があり、組織から循環への薬物の再分布につながります。 これにより、鎮静剤の量を減らしたり中止したにもかかわらず、精神状態の回復が遅れ、突然の興奮を引き起こす可能性があります。 したがって、毎日の鎮静休日によって、患者が常に覚醒して会話できるようになるとは限りません。 薬物の蓄積を回避し、鎮静誘発性せん妄を防ぐためには、鎮静の最適な管理が必要です。

救命救急医学会が発行した、重症成人における鎮静剤および鎮痛剤の持続的使用に関するガイドラインによれば、ジアゼパム、ロラゼパム、またはミダゾラムを断続的または「必要に応じて」用量投与して鎮静を維持することが、鎮静を達成するのに十分である可能性があります。鎮静の目標。 親薬剤の蓄積や不注意による過剰な鎮静のため、持続注入は慎重に使用する必要があります。

救命救急現場における断続的鎮静と比較した連続的鎮静の使用を研究した主な臨床試験が 2 つあります。 ある研究では、前向き、無作為化、多施設共同、非盲検試験で、間欠静注ロラゼパムと持続注入ミダゾラムを比較しました。 研究者らは、患者と看護師のスコアリングシステムとともに、客観的な血行力学データと臨床検査データで測定したところ、断続的なロラゼパムと継続的なミダゾラムは同レベルの鎮静と抗不安効果を示したと結論付けた。 しかし、適切な鎮静と抗不安を得るには、より高用量のミダゾラム持続注入が必要であることが判明した。 別の前向きコホート研究では、人工呼吸器を使用している患者は、目標とするラムゼースケール 3 を使用して、継続的または断続的な鎮静量のいずれかを受けました。断続的グループの患者は、持続的 IV 鎮静グループと比較して、人工呼吸器に必要な時間が短かった (p<0.001)。 この試験の著者らは、継続的な鎮静は機械的換気の延長に関連している可能性があると結論付けました。 これら 2 つの臨床試験は、間欠的鎮静の使用により、人工呼吸器の使用日数と鎮静剤の累積用量が減少するという点で、鎮静患者にさらなる利益をもたらす可能性があると結論付けています。

これらの研究を開始点として使用して、研究者らは前向きパイロット研究を実施し、医療集中治療室の患者における間欠的鎮静の使用により、使用される鎮静剤の量、入院期間が大幅に減少し、そして最も重要なことに人工呼吸器の持続時間が減少することを実証した。 この研究では、機械換気の 24 時間以内に間欠的鎮静を投与すると、換気時間が 24 時間短縮されることが示されました (p<0.001)。 しかし、このパイロットの基礎となった研究と同様に、この研究もサンプルサイズが小さいだけでなく、ある程度の制御が欠けていたという問題がありました。 さらに重要なことは、この研究は、大量の麻薬が日常的に使用されていない医学的に重篤な患者のみを分析したことである。 外科患者の場合、換気中に抗不安や痛みのコントロールを達成するために、麻薬が鎮静剤と併用されることがよくあります。

研究者らは、小規模なコホートにおいて、間欠的鎮静プロトコルの使用が非劣性であるだけでなく、集中治療患者の人工呼吸時間を大幅に短縮することをすでに実証している。 研究者らは、鎮静剤と麻薬の両方を断続的に投与すると、換気を必要とする複数の重症患者集団の人工呼吸時間が短縮されるのではないかと仮説を立てている。

目的：

この前向きランダム化コホート研究は、持続注入と鎮静剤の間欠的ボーラス投与を比較するように設計されています。 オピオイド、ベンゾジアゼピン）および麻薬（すなわち、 フェンタニル、ジラウジド）は、外傷外科病棟および神経集中治療室（STU、NCC）で人工呼吸器を装着されている患者の鎮静および疼痛管理に使用されます。

測定される主要エンドポイントは、人工呼吸器を使用した時間数となります。 二次エンドポイントには、ICU 滞在の長さ、全入院期間、1 日あたり使用される鎮静剤の累積量、目標鎮静レベル内の時間が含まれます。

方法:

研究者の施設には、外科的、外傷性、神経血管性の重症患者の大部分を担当する 2 つの救命救急病棟 (外科的外傷病棟と神経系集中治療室) があります。 これら 2 つのユニットは連携して機能し、患者集団は両方のユニット (以下、ICU と呼びます) 全体に分散されています。 人工呼吸器を必要とする患者は、研究の対照群または試験群に無作為に割り当てられます。 次の人口統計データが収集されます: 患者の年齢、性別、人種、人工呼吸器の適応、APACHE II スコア、傷害重症度スコア (患者が外傷患者の場合)、血清クレアチニン。 機密性を維持するために、すべてのデータは患者 ID なしで記録されます。 具体的な方法については以下で詳しく説明します。

研究デザイン: S.A.T.I.R.E. この試験は、ICU で挿管されている患者 (外科患者および神経血管患者) を対象に実施される 2 年間のランダム化対照試験です。 対照群は挿管された患者で構成され、現在の慣行である麻薬と鎮静剤の持続注入を使用して鎮静され、疼痛管理が行われます。 試験グループは挿管された患者で構成され、鎮静され、研究中の投与タイミングで疼痛管理が行われます。つまり、スライドスケール方式で Q1 時間のボーラス投与が行われます。 鎮静と疼痛管理の目標レベルは、研究の 2 つの部門間で異なりません。 ICU への入院時には、当番外科医レジデント (以下、ICU レジデントと呼びます) が患者を評価する必要があります。 その間、患者が挿管されており、除外基準に該当しない場合、ICU 研修医は、以下に説明するように、患者を研究の対照群または研究の治験群にランダムに割り当てます。 ICU の研修医は、研究の各部門に特有のプロトコルを備えた指定されたオーダー セットを使用します。詳細については、以下で説明します。 スタッフの臨床薬剤師は、週の毎日、患者の人口統計（年齢、性別、人種、人工呼吸器の適応、血清クレアチニン、APACHE II、外傷の場合の傷害重症度スコア）および MRN#、さらに挿管の時間と時間を記録します。該当する場合は抜管。 週末に、ICU 研修医は研究に登録された新規患者を記録します (MRN のみ)。月曜日に、治験責任医師または臨床薬剤師は週末のデータを検討し、週末に ICU に入院した患者の人口統計、挿管時間、および抜管時間を遡及的に記録します。 この月曜日のデータ収集は、毎週の交代スケジュールで調査員に割り当てられます。 データは約 2 年間収集されます。集計データは 6 か月ごとに分析されます。

ランダム化: 患者は ICU への入院時に誕生年に基づいてランダム化されます。 誕生年が偶数で終わる患者は対照群に無作為に割り当てられ、誕生年が奇数で終わる患者は試験群に無作為に割り当てられます。 このランダム化は、最初の鎮静剤/鎮痛剤の注文の際に行われ、2 つの初期オプション (偶数の誕生年と奇数の誕生年) を備えた注文セットを介して行われ、投与された薬剤を含むサブオーダーが可能になります。それぞれ、連続的または断続的な方法のいずれかです。

研究薬: 対照群と治験群では同じ薬剤が使用されます。 これらは、以下に詳述する指定された注文セットを使用して注文されます。 研究参加者は、研修医、外科救命救急担当者、および臨床薬剤師（臨床薬局については平日のみ）によって毎日評価され、患者固有の要件に対する適切性および調整が行われます。

患者の誕生年が偶数で終わる場合、順序セットはコントロール アームを開きます。 ここで、ICU 入居者は既存のオーダーを使用してミダゾラム持続点滴とフェンタニル点滴をオーダーできるようになります。 ミダゾラム注入オーダーは標準的に 1 mg/hr で投与され、RASS -1 まで滴定されます。 このオーダーは「ミダゾラム点滴液 50 mg/50 mL 0.9% 塩化ナトリウム」の下にあります。 フェンタニルは標準的に 25 mcg/hr で投与され、看護プロトコルに従って痛みをコントロールするために CPOT に合わせて滴定されます。 このオーダーは「フェンタニル注入オーダーセット」の下にあります。 これは、以前は看護師が鎮静剤と麻薬の両方をRASSに対して漸増していましたが、今後はフェンタニルが特に痛みに対して漸増されるという点で、CPOTスケールが追加された現在の実践とは若干異なります。ただし、これは病院全体で採用されている変更であり、研究の時点または研究の開始直後にその施設で行われている現在の慣行となります。 さらに、現在の慣例では、看護師は注入速度を増減するか、追加の薬剤をボーラス投与するか注入するか、またはその両方によって、注入を管理し、RASS までの滴定を自らの裁量で行うことになっています。 薬剤投与量の追跡を標準化するために、必要に応じたオーダーも作成され、これをサポートし、対照群で投与された薬剤を正確に把握するために点滴オーダーと組み合わせて使用​​されます。 プロポフォール持続点滴を受けてICUに入院した患者は、24時間以内にミダゾラム点滴または断続的プロトコルに変更されるか、研究から除外される。 平日は臨床薬剤師がこれを行います。週末には、これは ICU のレジデントによって行われます。 患者がミダゾラムプロトコルを中止しなければならない場合、その患者は研究から除外される。

患者の誕生年が奇数で終わる場合、順序セットは試験アームを開きます。 ここで、ICU の入居者はミダゾラムとフェンタニルをスライド式で注文できるようになります。 投与は点滴薬と同じ用量で開始されます。ミダゾラムの場合は 1 mg/時、フェンタニルの場合は 25 mcg/時で、RASS -1 または CPOT = 0 を目標に滴定されます。クレアチニン クリアランス、血行力学、およびアヘン剤の投与経験がない場合は、用量を変更する場合があります。

看護プロトコル: 鎮静を RASS に、疼痛を CPOT に漸増する看護プロトコルが制度的に採用されています。 患者の RASS レベルと CPOT レベルは 1 時間ごとにチェックされます。

統計分析: 人口動態は集計平均として報告されます。予想よりも大きなサンプルサイズが達成された場合は、個々のグループのサブ分析も実行します（つまり、外傷対一般外科患者対神経血管患者など）。 エンドポイントは 95% 信頼区間の平均値で報告され、標準的な有意性検定 (それぞれ 0.05 と 0.20 の α と β を使用) が行われます。 継続的な参加: 各患者は、鎮静計画の適切性を判断するために、外科救命救急担当者、研修医、および薬剤師によって毎日評価されます。 患者が、事前に確立されたプロトコール以外で大幅な追加の鎮静剤または麻薬を必要とし続ける場合、臨床薬剤師と協力した主治医の裁量により、患者は研究から撤退し、持続注入に切り替えることができます。 さらに、最適な断続的投与を提供するために、看護師と研修医に対する 24 時間のオンコール サポートが利用可能になります。 担当の救命救急医は、必要に応じていつでも、理由の如何を問わず、自らの裁量で患者を研究から除外することができます。