진정제 투여 시기: 간헐적 투여로 발관 시간 단축 (SATIRE)

배경:

진정은 중환자의 포괄적인 치료에서 중요한 구성 요소입니다. 불안과 통증의 존재는 특히 기계적 환기를 받는 환자의 경우 종종 표현되지 않은 상태로 남을 수 있습니다. 오피오이드는 주로 급성 통증 및 진정제(즉, benzodiazepines, propofol)은 진정을 위해 사용된다. 기계적 환기를 받는 환자에게는 진정이 필요하지만 이를 관리하기 위한 최적의 전략은 불분명합니다. 지속적인 정맥 주사(IV) 진정제(즉, 진정 휴가) 기계 환기 및 중환자실(ICU) 체류 시간이 더 짧아지는 것으로 나타났습니다. 그러나 진정제는 일상적인 중단에도 불구하고 축적되어 조직에서 순환계로 약물이 재분배될 가능성이 있습니다. 이것은 정신 상태 회복을 지연시키고 진정제를 줄이거나 중단했음에도 불구하고 갑작스러운 초조를 유발할 수 있습니다. 따라서 매일의 진정 휴일이 항상 깨어 있고 의사소통이 가능한 환자로 이어지는 것은 아닙니다. 진정에 대한 최적의 관리는 약물 축적을 피하고 진정으로 인한 섬망을 예방하는 데 필요합니다.

Society of Critical Care Medicine에서 발표한 중환자의 진정제 및 진통제의 지속적인 사용에 관한 지침에 따르면 간헐적으로 또는 "필요에 따라" 용량의 디아제팜, 로라제팜 또는 미다졸람으로 진정제를 유지하는 것이 적절할 수 있습니다. 진정의 목표. 지속적인 주입은 모약물의 축적과 부주의한 과진정으로 인해 주의해서 사용해야 합니다.

중환자실 환경에서 간헐적 진정과 비교하여 지속적인 진정의 사용을 연구한 두 가지 주요 임상 시험이 있습니다. 한 연구에서 전향적, 무작위, 다기관, 공개 라벨 시험에서 간헐적 IV 로라제팜과 지속적인 주입 미다졸람을 비교했습니다. 연구자들은 간헐적 로라제팜과 지속적인 미다졸람이 환자 및 간호사 점수 시스템과 함께 객관적인 혈류역학 및 실험실 데이터로 측정했을 때 유사한 수준의 진정 및 불안 완화를 보였다고 결론지었습니다. 그러나 적절한 진정과 불안해소를 위해서는 고용량의 midazolam 연속주입이 필요하다고 판단되었다. 또 다른 전향적 코호트 연구에서 기계 환기를 받는 환자는 목표 Ramsay Scale 3을 사용하여 연속 또는 간헐적인 진정제 용량을 받았습니다. 간헐적인 그룹의 환자는 지속적인 IV 진정 그룹에 비해 기계적 환기에 더 적은 시간이 필요했습니다(p<0.001). 이 시험의 저자는 지속적인 진정이 기계적 환기의 연장과 관련이 있을 수 있다고 결론지었습니다. 이 2건의 임상 시험은 간헐적 진정의 사용이 기계적 환기 및 진정제의 누적 용량을 줄이는 데 있어 진정 환자에게 추가적인 이점을 제공할 수 있다고 결론지었습니다.

이러한 연구를 출발점으로 삼아 조사관은 의료 중환자실 환자에게 간헐적 진정제를 사용하면 사용되는 진정제의 양, 입원 기간, 가장 중요하게는 기계적 환기 기간이 크게 감소한다는 것을 입증하는 전향적 파일럿 연구를 수행했습니다. 이 연구에서 기계적 환기 24시간 이내에 간헐적 진정을 시행하면 환기 시간이 24시간 단축되는 것으로 나타났습니다(p<0.001). 그러나 이 파일럿의 기초를 형성한 연구와 매우 유사하게 이 연구는 작은 표본 크기뿐만 아니라 약간의 통제 부족으로 어려움을 겪었습니다. 더 중요한 것은 이 연구가 일상적으로 다량의 마약을 사용하지 않는 의학적으로 중환자만을 분석했다는 것입니다. 수술 환자에서 마취제는 종종 환기되는 동안 불안 완화 및 통증 조절을 달성하기 위해 진정제와 함께 사용됩니다.

연구자들은 소규모 코호트에서 이미 간헐적 진정 프로토콜의 사용이 열등하지 않을 뿐만 아니라 의료 집중 치료 환자의 기계적 환기 시간을 상당히 감소시킨다는 것을 입증했습니다. 연구자들은 진정제와 마약을 간헐적으로 투여하면 환기가 필요한 여러 중환자 집단에서 기계적 환기 시간을 줄일 수 있다는 가설을 세웠습니다.

목적:

이 전향적 무작위 코호트 연구는 지속적인 주입을 진정제(즉, 오피오이드, 벤조디아제핀) 및 마취제(즉, fentanyl, dilaudid) 외과 외상 병동 및 신경과 중환자실(STU, NCC)에서 기계적 환기를 받는 환자의 진정 및 통증 조절을 위한 것입니다.

측정되는 1차 종료점은 기계적 환기 시간입니다. 2차 종료점에는 ICU 재원 기간, 전체 입원 기간, 하루에 사용되는 진정제 누적량 및 목표 진정 수준 내의 시간이 포함됩니다.

행동 양식:

조사관 기관에는 대부분의 외과, 외상 및 신경 혈관 중환자를 치료하는 두 개의 중환자실이 있습니다(외과 외상 병동 및 신경 집중 치료 병동). 이 두 장치는 나란히 작동하며 환자 모집단은 두 장치(이하 ICU라고 함) 전체에 분산되어 있습니다. 기계적 환기가 필요한 환자는 연구의 제어군 또는 시험군으로 무작위 배정됩니다. 다음과 같은 인구 통계학적 데이터가 수집됩니다: 환자 연령, 성별, 인종, 기계 환기 적응증, APACHE II 점수, 부상 심각도 점수(환자가 외상 환자인 경우) 및 혈청 크레아티닌. 기밀 유지를 위해 모든 데이터는 환자 식별 정보 없이 기록됩니다. 구체적인 방법은 아래에 자세히 설명되어 있습니다.

연구 설계: S.A.T.I.R.E. 시험은 ICU에서 삽관된 환자(외과 및 신경혈관 환자)에 대해 수행되는 2년의 무작위 대조 시험이 될 것입니다. 대조군은 마취제와 진정제의 지속적인 주입과 같은 현재의 관행을 사용하여 진정되고 통증 조절이 제공되는 삽관된 환자로 구성됩니다. 시험 그룹은 투약의 시험적 시기에 따라 진정되고 통증 조절이 제공될 삽관된 환자로 구성될 것입니다: 슬라이딩 스케일 방식으로 제공되는 Q1시간 볼루스 투약. 진정 및 통증 조절의 목표 수준은 연구의 두 부문 간에 다르지 않을 것입니다. ICU에 입원하면 당직 외과 레지던트(이하 ICU 레지던트)가 환자를 평가해야 합니다. 그 시간 동안 환자가 삽관되었고 제외 기준에 속하지 않는 경우, ICU 레지던트가 아래에 설명된 대로 환자를 무작위로 연구의 대조군 또는 연구의 시험군에 배정합니다. ICU 레지던트는 아래에서 자세히 설명하는 연구의 각 부분에 대해 특정 프로토콜이 있는 지정된 주문 세트를 사용합니다. 주중 매일 직원의 임상 약사는 환자의 인구 통계(연령, 성별, 인종, 기계 환기 적응증, 혈청 크레아티닌, APACHE II, 외상의 경우 부상 심각도 점수) 및 MRN#, 삽관 시간 및 시간을 기록합니다. 해당되는 경우 발관. 주말 동안 ICU 레지던트가 연구에 등록된 신규 환자를 기록합니다(MRN만 해당). 월요일에 조사관 또는 임상 약사는 주말 데이터를 검토하고 주말 동안 ICU에 입원한 환자의 인구 통계, 삽관 시간 및 발관 시간을 소급하여 기록합니다. 이번 월요일 데이터 수집은 매주 돌아가는 일정에 따라 조사관에게 할당됩니다. 데이터는 약 2년 동안 수집됩니다. 집계 데이터는 6개월마다 분석됩니다.

무작위 배정: 환자는 출생 연도를 기준으로 ICU에 입원할 때 무작위 배정됩니다. 출생 연도가 짝수로 끝나는 환자는 대조군으로 무작위 배정되고 출생 연도가 홀수로 끝나는 환자는 시험군으로 무작위 배정됩니다. 이 무작위화는 초기 진정제/진통제 주문을 배치하는 동안 발생하며 두 가지 초기 옵션(짝수 출생 연도와 홀수 출생 연도)이 있는 주문 세트를 통해 수행되며, 이 순서는 다음에 투여된 약물을 포함하는 하위 주문을 갖도록 열릴 것입니다. 각각 연속적 또는 간헐적 방식입니다.

연구 약물: 대조군과 실험군은 동일한 약물을 사용합니다. 이들은 아래에 설명된 지정된 주문 세트를 사용하여 주문됩니다. 연구 참가자는 레지던트, 외과 중환자 치료 참석자 및 임상 약사(임상 약학의 경우 주중)가 환자의 특정 요구 사항에 대한 적합성 및 조정에 대해 매일 평가합니다.

환자의 생년월일이 짝수로 끝나면 주문 세트가 컨트롤 암을 엽니다. 여기에서 ICU 레지던트는 기존 주문을 사용하여 미다졸람 연속 주입과 펜타닐 주입을 주문할 수 있습니다. 미다졸람 주입 순서는 표준적으로 1mg/hr로 투여되고 RASS -1로 적정됩니다. 이 주문은 "MIDAZOLAM Infusion 50 mg/50 mL 0.9% 염화나트륨"에서 찾을 수 있습니다. 펜타닐은 표준적으로 시간당 25mcg로 투여되며 간호 프로토콜에 따라 통증 조절을 위해 CPOT로 적정됩니다. 이 주문은 "펜타닐 주입 주문 세트"에서 찾을 수 있습니다. 이것은 이전 간호가 RASS에 대해 진정제와 마취제를 모두 적정했으며 이제 펜타닐이 통증에 대해 특별히 적정된다는 점에서 CPOT 척도가 추가된 현재 관행과 약간 다릅니다. 그러나 이것은 병원 전반에 걸쳐 채택되고 있는 변경 사항이며 연구 당시 또는 연구 개시 직후 기관의 현재 관행이 될 것입니다. 추가로, 현재 관행은 주입을 관리하고 비율을 증가/감소하거나, 추가 약물을 주입하거나, 또는 둘 모두를 통해 재량에 따라 RASS에 적정하는 것입니다. 약물 투여량의 추적을 표준화하기 위해 주입 순서와 함께 사용되는 필요에 따른 순서도 생성되어 이 관행을 지원하고 컨트롤 암에서 투여되는 약물을 정확하게 포착합니다. 지속적인 프로포폴 주입으로 ICU에 입원한 환자는 24시간 이내에 미다졸람 주입 또는 간헐적 프로토콜로 전환되거나 연구에서 제외됩니다. 평일에는 임상 약사에 의해 수행됩니다. 주말에는 ICU 레지던트가 수행합니다. 환자가 midazolam 프로토콜을 중단해야 하는 경우 연구에서 제외됩니다.

환자의 출생 연도가 홀수로 끝나는 경우, 주문 세트가 시험판을 엽니다. 여기에서 ICU 레지던트는 차등 방식으로 미다졸람과 펜타닐을 주문할 수 있습니다. 주입 약물과 동일한 용량으로 투여가 시작됩니다. midazolam의 경우 1mg/hr, fentanyl의 경우 25mcg/hr 및 목표 RASS -1 또는 CPOT = 0으로 적정합니다. 투약량은 크레아티닌 청소율, 혈역학 및 아편 제 순진성을 위해 수정될 수 있습니다.

간호 프로토콜: 진정제를 RASS로 적정하고 통증을 CPOT로 적정하기 위한 간호 프로토콜이 제도적으로 채택되었습니다. 환자 RASS 수준 및 CPOT 수준은 매시간 확인됩니다.

통계 분석: 인구통계는 총계로 보고됩니다. 예상보다 큰 샘플 크기가 달성되면 개별 그룹의 하위 분석도 수행합니다(예: 외상 대 일반 외과 환자 대 신경혈관 환자 등). 종점은 95% 신뢰 구간의 평균으로 보고되고 표준 유의성 테스트(각각 0.05 및 0.20인 α 및 β 사용)를 거칩니다. 지속적인 포함: 각 환자는 진정 요법의 적절성을 결정하기 위해 외과 중환자 치료, 레지던트 및 약사에 의해 매일 평가됩니다. 환자가 사전 설정된 프로토콜 이외의 상당한 추가 진정제 또는 마약을 계속 필요로 하는 경우, 환자는 임상 약사와 함께 주치의의 재량에 따라 연구에서 제외되고 연속 주입으로 전환될 수 있습니다. 또한 간호사와 레지던트를 위한 24시간 대기 지원을 통해 최적의 간헐적 투여량을 제공할 수 있습니다. 중환자 치료 주치의는 필요한 경우 언제든지 재량에 따라 어떤 이유로든 환자를 연구에서 제외할 수 있습니다.