Calendrier d'administration de la sédation : le dosage intermittent réduit le temps d'extubation (SATIRE)

Arrière-plan:

La sédation est un élément important dans le traitement complet d'un patient gravement malade. La présence d'anxiété et de douleur peut souvent rester inexprimée, en particulier chez les patients sous ventilation mécanique. Les opioïdes sont principalement utilisés pour le traitement de la douleur aiguë et des agents sédatifs (c. benzodiazépines, propofol) sont utilisés pour obtenir une sédation. La sédation est nécessaire chez les patients ventilés mécaniquement, mais la stratégie optimale pour sa prise en charge n'est pas claire. Interruptions quotidiennes de la sédation intraveineuse (IV) continue (c.-à-d. vacances de sédation) ont montré qu'elles réduisaient la durée de la ventilation mécanique et du séjour en unité de soins intensifs (USI). Cependant, les agents sédatifs ont le potentiel de s'accumuler malgré les interruptions quotidiennes, entraînant une redistribution des médicaments des tissus vers la circulation. Cela peut retarder la récupération de l'état mental et provoquer une agitation brutale malgré la diminution ou l'arrêt des sédatifs. Par conséquent, les congés de sédation quotidiens ne se traduisent pas toujours par des patients éveillés et communicatifs. Une prise en charge optimale de la sédation est nécessaire pour éviter l'accumulation de médicament et prévenir le délire induit par la sédation.

Selon les directives sur l'utilisation soutenue de sédatifs et d'analgésiques chez l'adulte gravement malade, publiées par la Society of Critical Care Medicine, le maintien de la sédation avec des doses intermittentes ou "au besoin" de diazépam, de lorazépam ou de midazolam peut être suffisant pour accomplir le but de la sédation. Les perfusions continues doivent être utilisées avec prudence en raison de l'accumulation de la molécule mère et d'une sédation excessive par inadvertance.

Il existe deux principaux essais cliniques qui ont étudié l'utilisation de la sédation continue par rapport à la sédation intermittente dans le cadre des soins intensifs. Dans une étude, un essai prospectif, randomisé, multicentrique et ouvert a comparé le lorazépam IV intermittent au midazolam en perfusion continue. Les chercheurs ont conclu que le lorazépam intermittent et le midazolam continu présentaient des niveaux similaires de sédation et d'anxiolyse, tels que mesurés par des données hémodynamiques et de laboratoire objectives, ainsi que des systèmes de notation des patients et des infirmières. Cependant, il a été déterminé que des doses plus élevées de midazolam en perfusion continue étaient nécessaires pour obtenir une sédation et une anxiolyse adéquates. Dans une autre étude de cohorte prospective, les patients ventilés mécaniquement ont reçu des doses continues ou intermittentes de sédation à l'aide d'une échelle de Ramsay ciblée de 3. Les patients du groupe intermittent ont nécessité moins d'heures de ventilation mécanique par rapport au groupe de sédation IV continue, p<0,001. Les auteurs de cet essai ont conclu que la sédation continue peut être associée à une prolongation de la ventilation mécanique. Ces deux essais cliniques concluent que l'utilisation de la sédation intermittente peut apporter un bénéfice supplémentaire aux patients sous sédation en diminuant les jours sous ventilation mécanique et les doses cumulées d'agents sédatifs.

En utilisant ces études comme point de départ, les chercheurs ont mené une étude pilote prospective démontrant que l'utilisation de la sédation intermittente chez les patients des unités de soins intensifs diminuait de manière significative la quantité de sédatifs utilisés, la durée du séjour à l'hôpital et, surtout, la durée réduite de la ventilation mécanique. Dans cette étude, il a été montré que la sédation intermittente administrée dans les vingt-quatre heures suivant la ventilation mécanique réduisait le temps de ventilation de vingt-quatre heures (p<0,001). Cependant, tout comme les études qui ont constitué la base de ce projet pilote, cette étude a souffert d'un certain manque de contrôle ainsi que d'un échantillon de petite taille. Plus important encore, cette étude n'a analysé que les patients médicalement gravement malades chez qui de fortes doses de narcotiques ne sont souvent pas systématiquement utilisées. Chez les patients chirurgicaux, les narcotiques sont souvent utilisés en même temps qu'un sédatif afin d'obtenir une anxiolyse et un contrôle de la douleur pendant la ventilation.

Les chercheurs ont déjà démontré dans une petite cohorte que l'utilisation du protocole de sédation intermittente est non seulement non inférieure mais réduit considérablement le temps de ventilation mécanique chez les patients en soins intensifs médicaux. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'une administration intermittente de médicaments sédatifs et narcotiques réduira le temps de ventilation mécanique chez plusieurs populations de patients gravement malades nécessitant une ventilation.

But:

Cette étude de cohorte prospective et randomisée est conçue pour comparer des perfusions continues à des bolus intermittents d'agents sédatifs (c.-à-d. opioïdes, benzodiazépines) et des agents narcotiques (c.-à-d. fentanyl, dilaudid) pour la sédation et le contrôle de la douleur chez les patients ventilés mécaniquement dans l'unité de traumatologie chirurgicale et l'unité de soins intensifs neurologiques (STU, NCC).

Le critère d'évaluation principal mesuré sera le nombre d'heures sous ventilation mécanique. Les critères d'évaluation secondaires comprendront la durée du séjour aux soins intensifs, la durée globale du séjour à l'hôpital, la quantité cumulée d'agents sédatifs utilisés par jour et le temps dans les niveaux de sédation cibles.

Méthodes :

Au sein de l'institution des investigateurs, il existe deux unités de soins intensifs qui desservent la majorité des patients gravement malades chirurgicaux, traumatiques et neurovasculaires (l'unité de traumatologie chirurgicale et l'unité de soins intensifs neurologiques). Ces deux unités travaillent en tandem et leurs populations de patients sont réparties dans les deux unités (ci-après dénommées l'USI). Les patients nécessitant une ventilation mécanique seront randomisés dans un bras témoin ou un bras d'essai de l'étude. Les données démographiques suivantes seront collectées : âge du patient, sexe, race, indication de ventilation mécanique, score APACHE II, score de gravité de la blessure (si le patient est un patient traumatisé) et créatinine sérique. Toutes les données seront enregistrées sans identifiants de patients pour maintenir la confidentialité. Des méthodes spécifiques sont détaillées ci-dessous.

Conception de l'étude : Le S.A.T.I.R.E. sera un essai contrôlé randomisé de deux ans réalisé sur des patients intubés en USI (patients chirurgicaux et neurovasculaires). Le groupe témoin sera composé de patients intubés qui recevront des sédatifs et recevront un contrôle de la douleur en utilisant la pratique actuelle : des perfusions continues d'un narcotique et d'un sédatif. Le groupe d'essai sera composé de patients intubés qui seront mis sous sédation et recevront un contrôle de la douleur avec un calendrier d'administration expérimental : dosage en bolus Q1 heure administré selon une échelle mobile. Les niveaux cibles de sédation et de contrôle de la douleur ne différeront pas entre les deux bras de l'étude. Lors de son admission à l'USI, le résident en chirurgie de garde (ci-après appelé résident de l'USI) doit évaluer un patient. Pendant ce temps, si le patient est intubé et ne répond pas aux critères d'exclusion, le résident de l'USI affectera alors le patient au bras témoin de l'étude ou au bras d'essai de l'étude au hasard, comme décrit ci-dessous. Les résidents de l'USI utiliseront des ensembles d'ordonnances désignés avec des protocoles spécifiques pour chaque bras de l'étude qui sont décrits plus en détail ci-dessous. Chaque jour de la semaine, le pharmacien clinicien du personnel enregistrera les données démographiques du patient (âge, sexe, race, indication de ventilation mécanique, créatinine sérique, APACHE II, score de gravité de la blessure en cas de traumatisme) et le numéro MRN, ainsi que l'heure de l'intubation et l'heure d'extubation le cas échéant. Au cours de la fin de semaine, le résident de l'unité de soins intensifs enregistrera les nouveaux patients inscrits à l'étude (MRN uniquement) ; lundi, les enquêteurs ou le pharmacien clinique examineront les données du week-end et enregistreront rétrospectivement les données démographiques, l'heure de l'intubation et l'heure de l'extubation des patients admis aux soins intensifs au cours du week-end. Ce lundi, la collecte des données sera attribuée selon un horaire hebdomadaire rotatif aux enquêteurs. Les données seront recueillies pendant environ deux ans; les données agrégées seront analysées tous les six mois.

Randomisation : les patients seront randomisés lors de leur admission à l'unité de soins intensifs en fonction de leur année de naissance. Les patients dont l'année de naissance se termine par un nombre pair seront randomisés dans le bras témoin et les patients dont l'année de naissance se termine par un nombre impair seront randomisés dans le bras d'essai. Cette randomisation aura lieu lors de la passation des commandes initiales de sédation/médicaments contre la douleur et se fera via un ensemble de commandes avec deux options initiales (année de naissance paire vs année de naissance impaire) qui s'ouvriront pour avoir des sous-commandes contenant les médicaments dosés en respectivement de façon continue ou intermittente.

Médicaments à l'étude : les groupes de contrôle et d'essai utiliseront les mêmes médicaments. Ceux-ci seront commandés à l'aide d'un ensemble de commandes spécifié détaillé ci-dessous. Les participants à l'étude seront évalués quotidiennement par le résident, les soins intensifs chirurgicaux présents et le pharmacien clinicien (en semaine uniquement pour la pharmacie clinique) pour la pertinence et l'ajustement aux besoins spécifiques du patient.

Si l'année de naissance du patient se termine par un nombre pair, l'ensemble de commandes ouvrira le bras de contrôle. Ici, le résident de l'USI pourra commander une perfusion continue de midazolam en utilisant les commandes existantes et une perfusion de fentanyl. L'ordonnance de perfusion de midazolam est normalement dosée à 1 mg/h et titrée à RASS -1. Cette ordonnance se trouve sous « MIDAZOLAM Infusion 50 mg/50 mL 0,9 % de chlorure de sodium ». Le fentanyl est dosé en standard à 25 mcg/h et sera titré au CPOT pour le contrôle de la douleur selon le protocole infirmier. Cette commande peut être trouvée sous "Ensemble de commandes de perfusion de fentanyl". Cela diffère légèrement de la pratique actuelle avec l'ajout de l'échelle CPOT en ce sens qu'auparavant, les soins infirmiers avaient titré à la fois les sédatifs et les narcotiques en RASS et maintenant le fentanyl sera titré spécifiquement en douleur ; cependant, il s'agit d'un changement adopté à l'échelle de l'hôpital et ce sera la pratique actuelle de l'établissement au moment de l'étude ou peu après le lancement de l'étude. De plus, la pratique actuelle consiste pour les infirmières à administrer des perfusions et à titrer au RASS à leur discrétion en augmentant/diminuant le débit, en bolus/en poussant des médicaments supplémentaires, ou les deux. Pour normaliser le suivi des doses de médicaments, une commande au besoin a également été créée pour être utilisée conjointement avec la commande de perfusion pour soutenir cette pratique et saisir avec précision les médicaments administrés dans le groupe témoin. Les patients admis aux soins intensifs sous perfusion continue de propofol seront convertis au protocole de perfusion de midazolam ou intermittent dans les vingt-quatre heures ou seront exclus de l'étude. Pendant les jours de semaine, cela sera effectué par le pharmacien clinicien; pendant les week-ends, cela sera effectué par le résident de l'USI. Si un patient doit être retiré d'un protocole midazolam, il sera exclu de l'étude.

Si l'année de naissance du patient se termine par un nombre impair, l'ensemble de commandes ouvrira le bras d'essai. Ici, le résident de l'USI pourra commander du midazolam et du fentanyl selon une échelle mobile. Les doses commenceront aux mêmes doses que les médicaments de perfusion ; pour le midazolam 1 mg/h, pour le fentanyl 25 mcg/h et titré pour cibler RASS -1 ou CPOT = 0. La posologie peut être modifiée pour la clairance de la créatinine, l'hémodynamique et la naïveté aux opiacés.

Protocole de soins infirmiers : Le protocole de soins infirmiers pour le titrage de la sédation en RASS et de la douleur en CPOT a été adopté en établissement. Les niveaux RASS et CPOT du patient sont vérifiés toutes les heures.

Analyse statistique : les données démographiques seront présentées sous forme de moyennes agrégées ; si une taille d'échantillon plus grande que prévu est atteinte, nous effectuerons également une sous-analyse de groupes individuels (c'est-à-dire, traumatismes vs patients en chirurgie générale vs patients neurovasculaires, etc.). Les points finaux seront rapportés en moyennes avec un intervalle de confiance de 95 % et subiront des tests de signification standard (en utilisant α et β qui sont respectivement de 0,05 et 0,20). Inclusion continue : Chaque patient sera évalué quotidiennement par un spécialiste des soins intensifs chirurgicaux, un résident et un pharmacien afin de déterminer la pertinence de son régime de sédation. Si un patient continue d'avoir besoin d'un sédatif ou d'un narcotique supplémentaire important en dehors du protocole préétabli, le patient peut être retiré de l'étude et passer à une perfusion continue à la discrétion du médecin traitant en collaboration avec le pharmacien clinicien. De plus, un soutien de garde 24 heures sur 24 pour les infirmières et les résidents sera disponible pour fournir des doses optimales et intermittentes. À tout moment, le médecin traitant en soins intensifs peut retirer un patient de l'étude, à sa discrétion, pour quelque raison que ce soit, si cela s'avère nécessaire.