Momento de la administración de la sedación: la dosificación intermitente reduce el tiempo de extubación (SATIRE)

Fondo:

La sedación es un componente importante en el tratamiento integral de un paciente crítico. La presencia de ansiedad y dolor a menudo puede no expresarse, particularmente en pacientes con ventilación mecánica. Los opioides se utilizan principalmente para el tratamiento del dolor agudo y agentes sedantes (es decir, benzodiazepinas, propofol) se utilizan para lograr la sedación. Se requiere sedación en pacientes ventilados mecánicamente, pero la estrategia óptima para su manejo no está clara. Interrupciones diarias de la sedación intravenosa (IV) continua (es decir, vacaciones de sedación) han demostrado dar como resultado una menor duración de la ventilación mecánica y la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, los agentes sedantes tienen el potencial de acumularse a pesar de las interrupciones diarias, lo que conduce a la redistribución del fármaco desde los tejidos hacia la circulación. Esto puede retrasar la recuperación del estado mental y causar una agitación repentina a pesar de la disminución o suspensión de los sedantes. Por lo tanto, las vacaciones diarias de sedación no siempre resultan en pacientes despiertos y comunicativos. Es necesario un manejo óptimo de la sedación para evitar la acumulación de fármaco y prevenir el delirio inducido por la sedación.

De acuerdo con las pautas sobre el uso sostenido de sedantes y analgésicos en adultos en estado crítico, publicadas por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, el mantenimiento de la sedación con dosis intermitentes o "según sea necesario" de diazepam, lorazepam o midazolam puede ser adecuado para lograr el objetivo de la sedación. Las infusiones continuas deben utilizarse con precaución debido a la acumulación del fármaco original y al exceso de sedación involuntario.

Hay dos ensayos clínicos principales que estudiaron el uso de la sedación continua en comparación con la sedación intermitente en el entorno de cuidados intensivos. En un estudio, un ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y abierto comparó lorazepam intravenoso intermitente con midazolam en infusión continua. Los investigadores concluyeron que el lorazepam intermitente y el midazolam continuo tenían niveles similares de sedación y ansiolisis medidos por datos hemodinámicos y de laboratorio objetivos, junto con sistemas de puntuación de pacientes y enfermeras. Sin embargo, se determinó que se requerían dosis más altas de midazolam en infusión continua para obtener una adecuada sedación y ansiolisis. En otro estudio de cohorte prospectivo, los pacientes con ventilación mecánica recibieron dosis continuas o intermitentes de sedación utilizando una escala de Ramsay específica de 3. Los pacientes del grupo intermitente necesitaron menos horas de ventilación mecánica en comparación con el grupo de sedación IV continua, p<0,001. Los autores de este ensayo concluyeron que la sedación continua puede estar asociada con la prolongación de la ventilación mecánica. Estos dos ensayos clínicos concluyen que el uso de sedación intermitente puede brindar un beneficio adicional a los pacientes sedados al disminuir los días de ventilación mecánica y las dosis acumuladas de agentes sedantes.

Usando estos estudios como punto de partida, los investigadores realizaron un estudio piloto prospectivo que demostró que el uso de sedación intermitente en pacientes de la unidad de cuidados intensivos médicos redujo significativamente la cantidad de sedantes utilizados, la duración de la estadía en el hospital y, lo que es más importante, redujo la duración de la ventilación mecánica. En este estudio se demostró que la sedación intermitente administrada dentro de las veinticuatro horas de la ventilación mecánica redujo el tiempo de ventilación en veinticuatro horas (p<0,001). Sin embargo, al igual que los estudios que formaron la base de este piloto, este adoleció de cierta falta de control y de un tamaño de muestra pequeño. Lo que es más importante, este estudio analizó solo a pacientes médicamente críticos en los que a menudo no se emplean de forma rutinaria grandes dosis de narcóticos. En pacientes quirúrgicos, los narcóticos a menudo se usan concomitantemente con un sedante para lograr la ansiolisis y el control del dolor mientras están ventilados.

Los investigadores ya han demostrado en una pequeña cohorte que el uso del protocolo de sedación intermitente no solo no es inferior sino que reduce significativamente el tiempo de ventilación mecánica en pacientes de cuidados intensivos médicos. Los investigadores plantean la hipótesis de que la administración intermitente de medicamentos sedantes y narcóticos reducirá el tiempo de ventilación mecánica en múltiples poblaciones de pacientes en estado crítico que requieren ventilación.

Objetivo:

Este estudio de cohorte prospectivo y aleatorizado está diseñado para comparar las infusiones continuas con los bolos intermitentes de agentes sedantes (es decir, opioides, benzodiazepinas) y agentes narcóticos (es decir, fentanilo, dilaudid) para la sedación y el control del dolor en pacientes ventilados mecánicamente en la unidad de trauma quirúrgico y la unidad de cuidados intensivos neurológicos (STU, NCC).

El criterio principal de valoración medido será el número de horas con ventilación mecánica. Los criterios de valoración secundarios incluirán la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria general, la cantidad acumulada de agentes sedantes utilizados por día y el tiempo dentro de los niveles de sedación previstos.

Métodos:

En la institución de investigadores, hay dos unidades de cuidados críticos que atienden a la mayoría de los pacientes críticos quirúrgicos, traumáticos y neurovasculares (la unidad de trauma quirúrgico y la unidad de cuidados intensivos neurológicos). Estas dos unidades trabajan en conjunto y sus poblaciones de pacientes se distribuyen en ambas unidades (en lo sucesivo, la UCI). Los pacientes que requieran ventilación mecánica serán aleatorizados en un brazo de control o un brazo de prueba del estudio. Se recopilarán los siguientes datos demográficos: edad del paciente, sexo, raza, indicación de ventilación mecánica, puntaje APACHE II, puntaje de gravedad de la lesión (si el paciente es un paciente con trauma) y creatinina sérica. Todos los datos se registrarán sin identificadores de pacientes para mantener la confidencialidad. Los métodos específicos se detallan a continuación.

Diseño del estudio: El S.A.T.I.R.E. El ensayo será un ensayo de control aleatorio de dos años realizado en pacientes intubados en la UCI (pacientes quirúrgicos y neurovasculares). El grupo de control consistirá en pacientes intubados que serán sedados y se les controlará el dolor usando la práctica actual: infusiones continuas de un narcótico y un sedante. El grupo de prueba consistirá en pacientes intubados que serán sedados y se les dará control del dolor con un momento de dosificación en investigación: dosificación en bolo Q1 hora administrada en forma de escala móvil. Los niveles objetivo de sedación y control del dolor no diferirán entre los dos brazos del estudio. Al ingresar a la UCI, el residente de cirugía de guardia (en lo sucesivo, residente de la UCI) debe evaluar al paciente. Durante ese tiempo, si el paciente está intubado y no cumple con los criterios de exclusión, el residente de la UCI asignará al paciente al grupo de control del estudio o al grupo de prueba del estudio al azar como se describe a continuación. Los residentes de la UCI utilizarán conjuntos de órdenes designados con protocolos específicos para cada brazo del estudio que se describen con más detalle a continuación. Todos los días durante la semana, el farmacéutico clínico del personal registrará los datos demográficos del paciente (edad, sexo, raza, indicación de ventilación mecánica, creatinina sérica, APACHE II, puntuación de gravedad de la lesión en caso de traumatismo) y número de MRN, así como el tiempo de intubación y el tiempo de extubación si procede. Durante el fin de semana, el residente de la UCI registrará a los nuevos pacientes inscritos en el estudio (solo MRN); el lunes, los investigadores o el farmacéutico clínico revisarán los datos del fin de semana y registrarán retrospectivamente los datos demográficos, el tiempo de intubación y el tiempo de extubación de los pacientes ingresados ​​en la UCI durante el fin de semana. Este lunes, la recopilación de datos se asignará en un horario rotativo semanal a los investigadores. Los datos se recopilarán durante aproximadamente dos años; los datos agregados se analizarán cada seis meses.

Aleatorización: los pacientes serán aleatorizados al momento de su ingreso en la UCI según el año de nacimiento. Los pacientes cuyo año de nacimiento termine en número par se asignarán al azar al grupo de control y los pacientes cuyo año de nacimiento termine en número impar se asignarán al azar al grupo de prueba. Esta aleatorización se producirá durante la colocación de las órdenes iniciales de sedación/medicamentos para el dolor y se realizará a través de un conjunto de órdenes con dos opciones iniciales (año de nacimiento par frente a año de nacimiento impar) que se abrirá para tener subórdenes que contengan los medicamentos dosificados en ya sea de forma continua o intermitente, respectivamente.

Medicamentos del estudio: los brazos de control y de prueba usarán los mismos medicamentos. Estos se ordenarán utilizando un conjunto de pedidos específico que se detalla a continuación. Los participantes del estudio serán evaluados diariamente por el residente, el asistente de cuidados intensivos quirúrgicos y el farmacéutico clínico (los días de semana solo para farmacia clínica) para determinar si son apropiados y se ajustan a los requisitos específicos del paciente.

Si el año de nacimiento del paciente termina en un número par, el conjunto de órdenes abrirá el brazo de control. Aquí, el residente de la UCI podrá ordenar una infusión continua de midazolam utilizando las órdenes existentes y una infusión de fentanilo. La orden de infusión de midazolam se dosifica de forma estándar a 1 mg/h y se titula a RASS -1. Este pedido se puede encontrar en "MIDAZOLAM Infusión 50 mg/50 mL cloruro de sodio al 0,9%". El fentanilo se dosifica de forma estándar a 25 mcg/h y se ajustará al CPOT para el control del dolor según el protocolo de enfermería. Este pedido se puede encontrar en "Conjunto de pedidos de infusión de fentanilo". Esto difiere ligeramente de la práctica actual con la adición de la escala CPOT en que anteriormente la enfermería había valorado tanto el sedante como el narcótico según RASS y ahora el fentanilo se valorará específicamente para el dolor; sin embargo, este es un cambio que se está adoptando en todo el hospital y será la práctica actual de la institución en el momento del estudio o poco después del lanzamiento del estudio. Además, la práctica actual es que el personal de enfermería administre infusiones y titule la RASS a su discreción, ya sea aumentando o disminuyendo la velocidad, administrando bolos o administrando medicación adicional, o ambos. Para estandarizar el seguimiento de las dosis de medicación, también se ha creado una orden según sea necesario para usarse junto con la orden de infusión para respaldar esta práctica y capturar con precisión la medicación administrada en el brazo de control. Los pacientes que ingresan en la UCI con una infusión continua de propofol se convertirán a la infusión de midazolam o al protocolo intermitente dentro de las veinticuatro horas o serán excluidos del estudio. En días laborables será realizado por el farmacéutico clínico; durante los fines de semana, será realizado por el residente de la UCI. Si un paciente debe retirarse de un protocolo de midazolam, será excluido del estudio.

Si el año de nacimiento del paciente termina en un número impar, el orden establecido abrirá el grupo de prueba. Aquí, el residente de la UCI podrá ordenar midazolam y fentanilo en una escala móvil. Las dosis se iniciarán a las mismas dosis que los medicamentos de infusión; para midazolam 1 mg/h, para fentanilo 25 mcg/h y titulado hasta alcanzar el objetivo RASS -1 o CPOT = 0. La dosificación puede modificarse según el aclaramiento de creatinina, la hemodinámica y el consumo de opiáceos.

Protocolo de enfermería: Se ha adoptado institucionalmente el protocolo de enfermería para titular la sedación a RASS y el dolor a CPOT. Los niveles de RASS y de CPOT del paciente se controlan cada hora.

Análisis estadístico: los datos demográficos se informarán como medios agregados; si se logra un tamaño de muestra mayor al anticipado, también realizaremos un subanálisis de grupos individuales (es decir, traumatismos frente a pacientes de cirugía general frente a pacientes neurovasculares, etc.). Los puntos finales se informarán en medias con un intervalo de confianza del 95 % y se someterán a pruebas de significancia estándar (usando α y β que son 0,05 y 0,20, respectivamente). Inclusión continua: cada paciente será evaluado diariamente por un asistente de cuidados intensivos quirúrgicos, un residente y un farmacéutico para determinar la idoneidad de su régimen de sedación. Si un paciente continúa requiriendo un sedante o narcótico adicional significativo fuera del protocolo preestablecido, el paciente puede retirarse del estudio y cambiarse a una infusión continua a discreción del médico tratante junto con el farmacéutico clínico. Además, estará disponible un soporte de guardia las 24 horas para enfermeras y residentes para proporcionar dosis intermitentes óptimas. En cualquier momento, el médico de atención crítica a cargo puede retirar a un paciente del estudio a su discreción por cualquier motivo si fuera necesario.