Načasování podávání sedace: Přerušované dávkování zkracuje dobu do extubace (SATIRE)

Pozadí:

Sedace je významnou součástí komplexní léčby kriticky nemocného pacienta. Přítomnost úzkosti a bolesti může být často ponechána nevyjádřená, zejména u pacientů na mechanické ventilaci. Opioidy se primárně používají k léčbě akutní bolesti a sedativa (tj. benzodiazepiny, propofol) se používají k dosažení sedace. Sedace je nutná u mechanicky ventilovaných pacientů, ale optimální strategie jejího řízení není jasná. Každodenní přerušení kontinuální intravenózní (IV) sedace (tj. sedativní prázdniny) prokázaly, že mají za následek kratší dobu pobytu na umělé ventilaci a na jednotce intenzivní péče (JIP). Sedativní látky však mají potenciál se hromadit navzdory každodenním přerušením, což vede k redistribuci léčiva z tkání do oběhu. To může oddálit zotavení duševního stavu a způsobit náhlé rozrušení navzdory snížení nebo vysazení sedativ. Proto každodenní sedativní prázdniny nevedou vždy k probuzeným a komunikativním pacientům. Optimální léčba sedace je nezbytná, aby se zabránilo hromadění léku a zabránilo se deliriu vyvolanému sedací.

Podle pokynů pro trvalé používání sedativ a analgetik u kriticky nemocných dospělých, publikovaných společností Society of Critical Care Medicine, může být udržování sedace přerušovanými nebo „podle potřeby“ dávkami diazepamu, lorazepamu nebo midazolamu adekvátní k dosažení cílem sedace. Kontinuální infuze musí být používány opatrně kvůli akumulaci původního léčiva a neúmyslné nadměrné sedaci.

Existují dvě hlavní klinické studie, které studovaly použití kontinuální sedace ve srovnání s intermitentní sedací v prostředí intenzivní péče. V jedné studii srovnávala prospektivní, randomizovaná, multicentrická, otevřená studie intermitentní IV lorazepam s kontinuální infuzí midazolamu. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že intermitentní lorazepam a kontinuální midazolam měly podobné úrovně sedace a anxiolýzy, jak bylo naměřeno objektivními hemodynamickými a laboratorními údaji, spolu se skórovacími systémy pacientů a sestry. Bylo však zjištěno, že k dosažení adekvátní sedace a anxiolýzy jsou nutné vyšší dávky kontinuální infuze midazolamu. V jiné prospektivní kohortové studii dostávali mechanicky ventilovaní pacienti buď kontinuální nebo intermitentní dávky sedace pomocí cílené Ramsayovy škály 3. Pacienti v intermitentní skupině potřebovali méně hodin na mechanické ventilaci ve srovnání se skupinou s kontinuální IV sedací, p<0,001. Autoři této studie došli k závěru, že kontinuální sedace může být spojena s prodloužením mechanické ventilace. Tyto dvě klinické studie dospěly k závěru, že použití intermitentní sedace může poskytnout sedativním pacientům další přínos ve zkrácení dnů na mechanické ventilaci a kumulativních dávkách sedativ.

S použitím těchto studií jako výchozího bodu provedli výzkumníci prospektivní pilotní studii, která prokázala, že použití intermitentní sedace u pacientů na jednotce intenzivní péče významně snížilo množství používaných sedativ, délku pobytu v nemocnici a především zkrátilo dobu trvání mechanické ventilace. V této studii bylo prokázáno, že intermitentní sedace podaná do 24 hodin mechanické ventilace zkrátila ventilační dobu o 24 hodin (p<0,001). Nicméně, podobně jako studie, které tvořily základ tohoto pilotního projektu, tato studie trpěla určitým nedostatkem kontroly a také malou velikostí vzorku. Ještě důležitější je, že tato studie analyzovala pouze kriticky nemocné pacienty, u kterých se často běžně nepoužívají velké dávky narkotik. U chirurgických pacientů se narkotika často užívají současně se sedativy za účelem dosažení anxiolýzy a kontroly bolesti při ventilaci.

Výzkumníci již prokázali na malé kohortě, že použití protokolu intermitentní sedace není pouze méněcenné, ale významně zkracuje dobu mechanické ventilace u pacientů na intenzivní péči. Vyšetřovatelé předpokládají, že přerušované podávání jak sedativních, tak narkotických léků zkrátí dobu mechanické ventilace u více kriticky nemocných populací pacientů vyžadujících ventilaci.

Účel:

Tato prospektivní, randomizovaná kohortová studie je navržena tak, aby porovnávala kontinuální infuze s intermitentními bolusy sedativních látek (tj. opioidy, benzodiazepiny) a narkotika (tj. fentanyl, dilaudid) pro sedaci a kontrolu bolesti u mechanicky ventilovaných pacientů na chirurgické traumatologické jednotce a neurologické jednotce intenzivní péče (STU, NCC).

Primárním měřeným koncovým bodem bude počet hodin na mechanické ventilaci. Sekundární koncové body budou zahrnovat délku pobytu na JIP, délku celkové hospitalizace, kumulativní množství sedativ použitých za den a dobu v rámci cílových úrovní sedace.

Metody:

V instituci vyšetřovatelů jsou dvě jednotky intenzivní péče, které slouží většině chirurgických, traumatických a neurovaskulárních kriticky nemocných pacientů (chirurgická traumatická jednotka a neurologická jednotka intenzivní péče). Tyto dvě jednotky pracují v tandemu a jejich populace pacientů jsou rozděleny do obou jednotek (dále jen JIP). Pacienti vyžadující mechanickou ventilaci budou randomizováni do kontrolní větve nebo zkušební větve studie. Budou shromažďovány následující demografické údaje: věk pacienta, pohlaví, rasa, indikace k mechanické ventilaci, skóre APACHE II, skóre závažnosti poranění (pokud je pacient traumatický pacient) a sérový kreatinin. Všechna data budou zaznamenána bez identifikátorů pacienta, aby byla zachována důvěrnost. Konkrétní metody jsou podrobně popsány níže.

Design studie: The S.A.T.I.R.E. studie bude dvouletá, randomizovaná kontrolní studie prováděná na intubovaných pacientech na JIP (chirurgickí a neurovaskulární pacienti). Kontrolní skupina bude sestávat z intubovaných pacientů, kteří budou pod sedativy a budou jim poskytnuta tlumení bolesti za použití současné praxe: kontinuální infuze narkotika a sedativ. Zkušební skupina se bude skládat z intubovaných pacientů, kteří budou pod sedativy a bude jim poskytnuta kontrola bolesti se zkoumaným načasováním dávkování: 1hodinová bolusová dávka podávaná způsobem posuvné stupnice. Cílové úrovně sedace a kontroly bolesti se mezi oběma rameny studie nebudou lišit. Po přijetí na JIP je lékař na pohotovosti (dále jen rezident JIP) povinen vyšetřit pacienta. Během této doby, pokud je pacient intubován a nespadá do vylučovacích kritérií, rezident JIP poté náhodně přiřadí pacienta do kontrolního ramene studie nebo do zkušebního ramene studie, jak je popsáno níže. Rezidenti JIP budou používat určené sady objednávek se specifickými protokoly pro každé rameno studie, které jsou podrobněji popsány níže. Každý den v týdnu bude klinický farmaceut z personálu zaznamenávat demografické údaje pacienta (věk, pohlaví, rasa, indikace k mechanické ventilaci, sérový kreatinin, APACHE II, skóre závažnosti poranění při traumatu) a MRN#, stejně jako čas intubace a čas. případně extubaci. Během víkendu bude rezident JIP evidovat nové pacienty zařazené do studie (pouze MRN); v pondělí vyšetřovatelé nebo klinický farmaceut zkontrolují víkendová data a retrospektivně zaznamenají demografické údaje, dobu intubace a dobu extubace od pacientů přijatých na JIP o víkendu. Toto pondělí bude sběr dat přidělen podle rotujícího týdenního plánu vyšetřovatelům. Údaje budou shromažďovány přibližně dva roky; souhrnná data budou analyzována každých šest měsíců.

Randomizace: Pacienti budou randomizováni po přijetí na JIP na základě roku narození. Pacienti s rokem narození končícím sudým číslem budou randomizováni do kontrolní větve a pacienti s rokem narození končícím lichým číslem budou randomizováni do zkušební větve. Tato randomizace nastane během zadávání počátečních objednávek sedace/léky proti bolesti a bude provedena prostřednictvím souboru objednávek se dvěma počátečními možnostmi (sudý rok narození vs. lichý rok narození), které se otevřou tak, že budou mít podobjednávky obsahující léky dávkované v buď kontinuálním nebo přerušovaným způsobem.

Studované léky: Kontrolní a zkušební skupina budou používat stejné léky. Tyto budou objednány pomocí specifikované objednávkové sady podrobně popsané níže. Účastníci studie budou denně hodnoceni rezidentem, ošetřujícím chirurgickou kritickou péčí a klinickým farmaceutem (pouze ve všední dny pro klinickou farmacii) z hlediska vhodnosti a přizpůsobení specifickým požadavkům pacienta.

Pokud rok narození pacienta končí sudým číslem, sada příkazů otevře kontrolní rameno. Zde si rezident JIP bude moci objednat kontinuální infuzi midazolamu pomocí stávajících objednávek a infuzi fentanylu. Pořadí infuze midazolamu je standardně dávkováno 1 mg/h a titrováno na RASS -1. Toto pořadí lze nalézt pod "MIDAZOLAM Infusion 50 mg/50 mL 0,9% chlorid sodný". Fentanyl se standardně dávkuje 25 mcg/h a bude titrován na CPOT pro kontrolu bolesti podle ošetřovatelského protokolu. Tuto objednávku naleznete v části „Sada objednávek na infuzi fentanylu“. To se mírně liší od současné praxe přidáním stupnice CPOT v tom, že dříve ošetřovatelé titrovali sedativum i narkotikum na RASS a nyní bude fentanyl titrován specificky na bolest; jedná se však o změnu, která je přijímána v celé nemocnici a bude současnou praxí instituce v době studie nebo krátce po zahájení studie. Kromě toho současná praxe spočívá v tom, že ošetřovatelé podávají infuze a titrují RASS podle svého uvážení buď zvýšením/snížením rychlosti, bolusem/vytlačením další medikace nebo obojím. Pro standardizaci sledování dávek léků bylo také vytvořeno pořadí podle potřeby, které se používá ve spojení s infuzním příkazem, aby se podpořila tato praxe a přesně zachytila ​​medikace podávaná v kontrolním rameni. Pacienti, kteří jsou přijati na JIP na kontinuální infuzi propofolu, budou převedeni na infuzi midazolamu nebo intermitentní protokol do 24 hodin nebo budou ze studie vyloučeni. Ve všední dny to bude provádět klinický farmaceut; o víkendech toto bude provádět rezident JIP. Pokud musí být pacient vyřazen z protokolu midazolamu, bude ze studie vyloučen.

Pokud rok narození pacienta končí lichým číslem, sada objednávek otevře zkušební rameno. Zde si rezident JIP bude moci objednat midazolam a fentanyl v klouzavém měřítku. Dávky budou zahájeny ve stejných dávkách jako infuzní léky; pro midazolam 1 mg/h, pro fentanyl 25 mcg/h a titrováno na cílovou RASS -1 nebo CPOT = 0. Dávkování může být upraveno pro clearance kreatininu, hemodynamiku a opiátovou naivitu.

Ošetřovatelský protokol: Institucionálně byl přijat ošetřovatelský protokol pro titraci sedace na RASS a bolesti na CPOT. Hladiny RASS a CPOT u pacientů jsou kontrolovány každou hodinu.

Statistická analýza: Demografické údaje budou vykazovány jako souhrnné průměry; pokud je dosaženo větší než předpokládané velikosti vzorku, provedeme také dílčí analýzu jednotlivých skupin (tj. traumatičtí vs. běžní chirurgičtí pacienti vs. neurovaskulární pacienti atd.). Koncové body budou uvedeny v průměrech s 95% intervalem spolehlivosti a budou podrobeny standardnímu testování významnosti (s použitím α a β, které jsou 0,05 a 0,20, v tomto pořadí). Pokračující zahrnutí: Každý pacient bude denně vyšetřován ošetřujícím, rezidentem a lékárníkem chirurgické kritické péče, aby se určila vhodnost jeho/její sedativního režimu. Pokud pacient nadále vyžaduje významné dodatečné sedativum nebo narkotikum mimo předem stanovený protokol, může být pacient ze studie vyřazen a převeden na kontinuální infuzi podle uvážení ošetřujícího lékaře ve spolupráci s klinickým farmaceutem. Kromě toho bude pro sestry a rezidenty k dispozici 24hodinová pohotovostní podpora pro poskytování optimálních přerušovaných dávek. Kdykoli může ošetřující lékař kritické péče vyřadit pacienta ze studie podle svého uvážení z jakéhokoli důvodu, bude-li to požadováno.