Sedation antamisen ajoitus: Jaksottainen annostelu lyhentää ekstubaatioon kuluvaa aikaa (SATIRE)

Tausta:

Sedaatio on tärkeä osa kriittisesti sairaan potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Ahdistuksen ja kivun esiintyminen voidaan usein jättää ilmaisematta, erityisesti potilailla, joilla on koneellinen hengitys. Opioideja käytetään ensisijaisesti akuutin kivun hoitoon ja rauhoittaviin aineisiin (esim. bentsodiatsepiineja, propofolia) käytetään sedaatioon. Mekaanisesti ventiloiduilla potilailla tarvitaan sedaatiota, mutta sen optimaalinen hoitostrategia on epäselvä. Jatkuvan suonensisäisen (IV) sedaation päivittäiset keskeytykset (ts. rauhoittava loma) ovat osoittaneet lyhentävän koneellisen ventilaation ja tehohoitoyksikön (ICU) oleskeluaikaa. Rauhoittavilla aineilla on kuitenkin mahdollisuus kerääntyä päivittäisistä keskeytyksistä huolimatta, mikä johtaa lääkkeiden uudelleenjakaantumiseen kudoksista verenkiertoon. Tämä voi viivästyttää henkisen tilan palautumista ja aiheuttaa äkillistä levottomuutta huolimatta rauhoittavien lääkkeiden vähentymisestä tai lopettamisesta. Siksi päivittäiset sedaatiolomat eivät aina johda heränneisiin ja kommunikoiviin potilaisiin. Sedaatiota on hoidettava optimaalisesti, jotta vältetään lääkkeen kertyminen ja sedationin aiheuttama delirium.

Society of Critical Care Medicine -yhdistyksen julkaisemien rauhoittavien ja kipulääkkeiden jatkuvaa käyttöä kriittisesti sairailla aikuisilla koskevien ohjeiden mukaan sedaation ylläpito ajoittaisilla tai "tarvittaessa" annoksilla diatsepaamia, loratsepaamia tai midatsolaamia voi olla riittävä. sedaation tavoite. Jatkuvia infuusioita on käytettävä varoen alkuperäisen lääkkeen kertymisen ja tahattoman liiallisen sedaation vuoksi.

On olemassa kaksi pääasiallista kliinistä tutkimusta, joissa tutkittiin jatkuvan sedaation käyttöä tehohoidossa tapahtuvaan jaksoittaiseen sedaatioon verrattuna. Yhdessä tutkimuksessa prospektiivisessa, satunnaistetussa, monikeskustutkimuksessa, avoimessa tutkimuksessa verrattiin jaksoittaista IV loratsepaamia jatkuvaan infuusioon midatsolaamiin. Tutkijat päättelivät, että jaksoittaisella loratsepaamilla ja jatkuvalla midatsolaamilla oli samanlainen sedaatiotaso ja anksiolyysi objektiivisilla hemodynaamisilla ja laboratoriotiedoilla mitattuna sekä potilaan ja sairaanhoitajan pisteytysjärjestelmät. Kuitenkin todettiin, että suuremmat annokset jatkuvaa infuusiota midatsolaamia vaadittiin riittävän sedaation ja anksiolyysin saavuttamiseksi. Toisessa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa mekaanisesti ventiloidut potilaat saivat joko jatkuvia tai ajoittaisia ​​sedaatioannoksia käyttämällä kohdennettua Ramsayn asteikkoa 3. Jaksottaisen ryhmän potilaat tarvitsivat vähemmän tunteja koneellisessa ventilaatiossa verrattuna jatkuvaan IV sedaatioon, p < 0,001. Tämän tutkimuksen kirjoittajat päättelivät, että jatkuva sedaatio voi liittyä mekaanisen ventilaation pidentymiseen. Nämä kaksi kliinistä tutkimusta päättelevät, että ajoittaisen sedaation käyttö voi tarjota lisähyötyä rauhoitetuille potilaille, koska ne lyhentävät mekaanisen ventilaation päiviä ja kumulatiivisia rauhoittavien aineiden annoksia.

Käyttäen näitä tutkimuksia lähtökohtana tutkijat suorittivat prospektiivisen pilottitutkimuksen, joka osoitti, että jaksoittaisen sedaation käyttö lääketieteellisen tehohoitoyksikön potilailla vähensi merkittävästi käytettyjen rauhoittavien lääkkeiden määrää, sairaalahoidon kestoa ja mikä tärkeintä lyhensi koneellisen ventilaation kestoa. Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että 24 tunnin sisällä mekaanisesta ventilaatiosta annettu ajoittainen sedaatio lyhensi ventilaatioaikaa 24 tunnilla (p<0,001). Kuitenkin aivan kuten tämän pilotin perustana olleet tutkimukset, tämäkin tutkimus kärsi kontrollin puutteesta ja pienestä otoskokosta. Vielä tärkeämpää on, että tässä tutkimuksessa analysoitiin vain lääketieteellisesti kriittisesti sairaita potilaita, joille ei useinkaan käytetä suuria annoksia huumeita. Leikkauspotilailla huumeita käytetään usein samanaikaisesti rauhoittavan lääkkeen kanssa anksiolyysin ja kivun hallinnan saavuttamiseksi ventilaation aikana.

Tutkijat ovat jo osoittaneet pienessä kohortissa, että jaksottaisen sedaation protokollan käyttö ei ole pelkästään huonolaatuista, vaan se vähentää merkittävästi mekaanisen ventilaation aikaa lääketieteellisen tehohoidon potilailla. Tutkijat olettavat, että sekä rauhoittavien että narkoottisten lääkkeiden ajoittainen antaminen lyhentää mekaanisen ventilaation aikaa useissa vakavasti sairaissa potilaspopulaatioissa, jotka tarvitsevat ventilaatiota.

Tarkoitus:

Tämä prospektiivinen, satunnaistettu kohorttitutkimus on suunniteltu vertaamaan jatkuvia infuusioita rauhoittavien aineiden jaksoittaisiin boluksiin (esim. opioidit, bentsodiatsepiinit) ja huumausaineet (esim. fentanyyli, dilaudid) sedaatioon ja kivunhallintaan mekaanisesti ventiloiduilla potilailla kirurgisessa traumaosastossa ja neurologisessa tehohoidossa (STU, NCC).

Ensisijainen mitattu päätepiste on koneellisessa ilmanvaihdossa käytettyjen tuntien määrä. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat teho-osastolla oleskelun pituus, sairaalahoidon kokonaispituus, päivittäin käytettyjen rauhoittavien aineiden kumulatiivinen määrä ja tavoitesedaatiotasojen sisällä oleva aika.

Menetelmät:

Tutkijalaitoksessa on kaksi tehohoitoyksikköä, jotka palvelevat suurinta osaa kirurgisista, traumaattisista ja neurovaskulaarisista kriittisesti sairaista potilaista (kirurginen traumayksikkö ja neurologinen tehohoitoyksikkö). Nämä kaksi yksikköä toimivat rinnakkain ja niiden potilasjoukot ovat jakautuneet molempiin yksiköihin (jäljempänä ICU). Potilaat, jotka tarvitsevat koneellista ventilaatiota, satunnaistetaan tutkimuksen kontrolli- tai koeryhmään. Seuraavat demografiset tiedot kerätään: potilaan ikä, sukupuoli, rotu, mekaanisen ventilaation indikaatio, APACHE II -pistemäärä, vamman vakavuuspisteet (jos potilas on traumapotilas) ja seerumin kreatiniini. Kaikki tiedot tallennetaan ilman potilastunnisteita luottamuksellisuuden säilyttämiseksi. Erityiset menetelmät on kuvattu alla.

Tutkimussuunnittelu: S.A.T.I.R.E. Tutkimus on kaksivuotinen, satunnaistettu kontrollitutkimus, joka suoritetaan intuboiduilla potilailla teho-osastolla (kirurgiset ja neurovaskulaariset potilaat). Kontrolliryhmä koostuu intuboiduista potilaista, jotka rauhoitetaan ja annetaan kivunhallintaan nykykäytännöllä: jatkuvalla huume- ja rauhoittavalla infuusiolla. Koeryhmä koostuu intuboiduista potilaista, jotka rauhoitetaan ja annetaan kivunhallintaan tutkimusajankohdalla: Q1 tunnin bolusannos liukuvasti. Rauhoituksen ja kivunhallinnan tavoitetasot eivät eroa tutkimuksen kahden haaran välillä. Tehoosastolle saapuessaan päivystävän kirurgisen hoitajan (jäljempänä teho-osaston potilas) on arvioitava potilas. Tänä aikana, jos potilas on intuboitu eikä kuulu poissulkemiskriteerien piiriin, teho-osaston asukas määrittää potilaan tutkimuksen kontrolliryhmään tai tutkimuksen koeryhmään satunnaisesti alla kuvatulla tavalla. ICU-asukkaat käyttävät määrättyjä järjestyssarjoja, joissa on erityiset protokollat ​​jokaiselle tutkimuksen osalle, jotka kuvataan yksityiskohtaisemmin alla. Joka päivä viikon aikana henkilökuntaan kuuluva kliininen apteekki kirjaa potilaan demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, rotu, mekaanisen ventilaation käyttöaihe, seerumin kreatiniini, APACHE II, vamman vakavuuspisteet, jos trauma) ja MRN-numero sekä intubaatioaika ja -aika ekstubaatiosta tarvittaessa. Viikonlopun aikana teho-osaston asukas kirjaa uusia tutkimukseen ilmoittautuneita potilaita (vain MRN); maanantaina tutkijat tai kliininen farmaseutti tarkistavat viikonlopun tiedot ja kirjaavat takautuvasti demografiset tiedot, intubaatioajan ja ekstubaatioajan viikonlopun aikana teho-osastolle otettujen potilaiden osalta. Tämän maanantain tiedonkeruu jaetaan kiertävästi viikoittain tutkijoille. Tietoja kerätään noin kahden vuoden ajan; Aggregoidut tiedot analysoidaan kuuden kuukauden välein.

Satunnaistaminen: Potilaat satunnaistetaan teho-osastolle saapuessaan syntymävuoden perusteella. Potilaat, joiden syntymävuosi päättyy parittomaan numeroon, satunnaistetaan kontrolliryhmään ja potilaat, joiden syntymävuosi päättyy parittomaan numeroon, satunnaistetaan tutkimusryhmään. Tämä satunnaistaminen tapahtuu alustavien sedaatioiden/kipulääketilausten aikana, ja se tehdään tilaussarjan kautta, jossa on kaksi alkuvaihtoehtoa (parillinen syntymävuosi vs. pariton syntymävuosi), jotka avautuvat alatilauksille, jotka sisältävät annosteltuja lääkkeitä. joko jatkuvalla tai ajoittaisella tavalla, vastaavasti.

Tutkimuslääkkeet: Kontrolli- ja tutkimusryhmät käyttävät samoja lääkkeitä. Nämä tilataan alla kuvatulla tilaussarjalla. Tutkimukseen osallistujat arvioivat päivittäin tutkimukseen osallistuneiden sopivuuden ja mukautumisen potilaskohtaisiin vaatimuksiin.

Jos potilaan syntymävuosi päättyy parilliseen numeroon, järjestyssarja avaa ohjausvarren. Täällä teho-osaston asukas voi tilata midatsolaamin jatkuvan infuusion olemassa olevilla tilauksilla sekä fentanyyli-infuusion. Midatsolaami-infuusiojärjestys annostellaan tavallisesti 1 mg/tunti ja titrataan arvoon RASS -1. Tämä tilaus löytyy kohdasta "MIDAZOLAM Infuusio 50 mg/50 ml 0,9 % natriumkloridia". Fentanyyliä annostellaan normaalisti 25 mikrog/h ja se titrataan CPOT-arvoon kivun hallintaa varten hoitotyöprotokollaa kohti. Tämä tilaus löytyy kohdasta "Fentanyl Infusion Order Set". Tämä eroaa hieman nykyisestä käytännöstä, kun CPOT-asteikko on lisätty siihen, että aiemmin hoitotyö oli titrannut sekä rauhoittavia että huumeita RASS:iin ja nyt fentanyyli titrataan nimenomaan kivun mukaan; Tämä on kuitenkin muutos, joka otetaan käyttöön sairaalan laajuisesti, ja se on laitoksen nykyinen käytäntö tutkimuksen aikana tai pian tutkimuksen käynnistämisen jälkeen. Lisäksi nykyinen käytäntö on, että sairaanhoitaja antaa infuusioita ja titraa RASS:ia oman harkintansa mukaan joko lisäämällä/laskemalla nopeutta, bolusta/työntämällä lisälääkitystä tai molempia. Lääkeannosten seurannan standardoimiseksi on myös luotu tarpeen mukaan järjestys, jota käytetään infuusiomääräyksen yhteydessä tukemaan tätä käytäntöä ja keräämään tarkasti kontrollihaarassa annetut lääkkeet. Potilaat, jotka otetaan teho-osastolle jatkuvalla propofoli-infuusiolla, siirretään midatsolaami-infuusioon tai jaksoittaiseen protokollaan 24 tunnin kuluessa tai heidät suljetaan pois tutkimuksesta. Arkipäivisin tämän suorittaa kliininen apteekki; viikonloppuisin tämän suorittaa teho-osaston asukas. Jos potilas on poistettava midatsolaamiprotokollasta, hänet suljetaan pois tutkimuksesta.

Jos potilaan syntymävuosi päättyy parittomaan numeroon, järjestyssarja avaa koehaaran. Täällä teho-osaston asukas voi tilata midatsolaamia ja fentanyyliä liukuvasti. Annokset aloitetaan samoilla annoksilla kuin infuusiolääkkeet; midatsolaamille 1 mg/h, fentanyylille 25 mcg/h ja titrataan RASS-1:n tai CPOT:n tavoitteeksi = 0. Annostusta voidaan muuttaa kreatiniinipuhdistuman, hemodynamiikan ja opiaattien naiivisuuden vuoksi.

Hoitoprotokolla: Hoitoprotokolla sedaatioiden titraamiseksi RASS:iin ja kivun titraamiseksi CPOT:ksi on hyväksytty institutionaalisesti. Potilaan RASS- ja CPOT-tasot tarkistetaan tunnin välein.

Tilastollinen analyysi: Väestötiedot raportoidaan keskiarvoina. Jos saavutetaan odotettua suurempi otoskoko, teemme myös yksittäisten ryhmien osa-analyysin (ts. traumat vs. yleisleikkauspotilaat vs. neurovaskulaariset potilaat jne.). Päätepisteet raportoidaan keskiarvoilla 95 %:n luottamusvälillä, ja niille tehdään standardimerkitystestaus (käyttämällä arvoja α ja β, jotka ovat 0,05 ja 0,20). Jatkuva sisällyttäminen: Kirurgista tehohoitoa hoitava, potilas ja apteekki arvioi jokaisen potilaan päivittäin hänen rauhoittavan hoitonsa asianmukaisuuden määrittämiseksi. Jos potilas tarvitsee edelleen merkittäviä lisärauhoitteita tai huumeita ennalta laaditun protokollan ulkopuolella, potilas voidaan vetää pois tutkimuksesta ja siirtyä jatkuvaan infuusioon hoitavan lääkärin harkinnan mukaan yhdessä kliinisen apteekkihenkilökunnan kanssa. Lisäksi sairaanhoitajille ja asukkaille on tarjolla 24 tunnin päivystystuki optimaalisten, ajoittaisten annosten saamiseksi. Hoitava tehohoidon lääkäri voi milloin tahansa poistaa potilaan tutkimuksesta harkintansa mukaan mistä tahansa syystä, jos niin vaaditaan.