Timing af indgivelse af sedation: Intermitterende dosering reducerer tiden til ekstubation (SATIRE)

Baggrund:

Sedation er en væsentlig komponent i den omfattende behandling af en kritisk syg patient. Tilstedeværelsen af ​​angst og smerte kan ofte efterlades uudtalt, især hos patienter i mekanisk ventilation. Opioider bruges primært til behandling af akutte smerter og beroligende midler (dvs. benzodiazepiner, propofol) bruges til at opnå sedation. Sedation er påkrævet hos mekanisk ventilerede patienter, men den optimale strategi for behandling heraf er uklar. Daglige afbrydelser af kontinuerlig intravenøs (IV) sedation (dvs. sedationsferie) har vist sig at resultere i en kortere varighed af ophold på mekanisk ventilation og intensivafdeling (ICU). Imidlertid har beroligende midler potentiale til at akkumulere på trods af daglige afbrydelser, hvilket fører til omfordeling af lægemidler fra vævene ind i kredsløbet. Dette kan forsinke genopretningen af ​​mental status og forårsage pludselig agitation på trods af nedsatte eller afbrudte beroligende midler. Derfor resulterer daglige sedationsferier ikke altid i vågne og kommunikative patienter. Optimal behandling af sedation er nødvendig for at undgå ophobning af lægemiddel og forhindre sedationsinduceret delirium.

I henhold til retningslinjerne for vedvarende brug af beroligende midler og smertestillende midler til kritisk syge voksne, udgivet af Society of Critical Care Medicine, kan opretholdelse af sedation med intermitterende eller "efter behov" doser af diazepam, lorazepam eller midazolam være tilstrækkelig til at opnå målet med sedation. Kontinuerlige infusioner skal anvendes med forsigtighed på grund af akkumulering af moderlægemidlet og utilsigtet oversedation.

Der er to primære kliniske forsøg, der undersøgte brugen af ​​kontinuerlig sedation sammenlignet med intermitterende sedation i den kritiske pleje. I en undersøgelse sammenlignede et prospektivt, randomiseret, multicenter, åbent-mærket forsøg intermitterende IV lorazepam med kontinuerlig infusion af midazolam. Efterforskerne konkluderede, at intermitterende lorazepam og kontinuert midazolam havde lignende niveauer af sedation og anxiolyse som målt ved objektive hæmodynamiske og laboratoriedata, sammen med patient- og sygeplejerskescoringssystemer. Det blev imidlertid fastslået, at højere doser af kontinuerlig infusion af midazolam var påkrævet for at opnå tilstrækkelig sedation og angst. I et andet prospektivt kohortestudie modtog mekanisk ventilerede patienter enten kontinuerlige eller intermitterende doser sedation ved brug af en målrettet Ramsay-skala på 3. Patienter i den intermitterende gruppe krævede færre timer på mekanisk ventilation sammenlignet med den kontinuerlige IV-sedationsgruppe, p<0,001. Forfatterne af dette forsøg konkluderede, at kontinuerlig sedation kan være forbundet med forlængelse af mekanisk ventilation. Disse to kliniske forsøg konkluderer, at brugen af ​​intermitterende sedation kan give yderligere fordele for sederede patienter ved at reducere antallet af dage på mekanisk ventilation og kumulative doser af beroligende midler.

Ved at bruge disse undersøgelser som udgangspunkt gennemførte efterforskerne en prospektiv pilotundersøgelse, der viste, at brugen af ​​intermitterende sedation hos patienter på medicinsk intensivafdeling signifikant reducerede mængden af ​​brugte beroligende midler, hospitalets liggetid og vigtigst af alt reducerede varigheden af ​​mekanisk ventilation. I denne undersøgelse blev det vist, at intermitterende sedation administreret inden for 24 timer efter mekanisk ventilation reducerede ventilationstiden med 24 timer (p<0,001). Men ligesom de undersøgelser, der dannede grundlaget for denne pilot, led denne undersøgelse af en vis mangel på kontrol såvel som en lille stikprøvestørrelse. Endnu vigtigere analyserede denne undersøgelse kun medicinsk kritisk syge patienter, hvor store doser narkotika ofte ikke rutinemæssigt anvendes. Hos kirurgiske patienter anvendes narkotiske midler ofte sammen med et beroligende middel for at opnå angst og smertekontrol under ventilering.

Efterforskerne har allerede påvist i en lille kohorte, at brugen af ​​intermitterende sedationsprotokol ikke kun er ikke-inferiør, men reducerer den mekaniske ventilationstid hos medicinske intensivpatienter betydeligt. Efterforskerne antager, at en intermitterende administration af både beroligende og narkotiske lægemidler vil reducere mekanisk ventilationstid i flere kritisk syge patientpopulationer, der har behov for ventilation.

Formål:

Denne prospektive, randomiserede kohorteundersøgelse er designet til at sammenligne kontinuerlige infusioner med intermitterende boluser af beroligende midler (dvs. opioider, benzodiazepiner) og narkotiske midler (dvs. fentanyl, dilaudid) til sedation og smertekontrol hos mekanisk ventilerede patienter på kirurgisk traumeafdeling og neurologisk intensivafdeling (STU, NCC).

Det primære endepunkt, der måles, vil være antallet af timer på mekanisk ventilation. Sekundære endepunkter vil omfatte længden af ​​ICU-opholdet, længden af ​​det samlede hospitalsophold, den kumulerede mængde af sedative midler, der bruges pr. dag, og tiden inden for de målrettede sedationsniveauer.

Metoder:

På efterforskernes institution er der to kritiske afdelinger, der betjener størstedelen af ​​kirurgiske, traumatiske og neurovaskulære kritisk syge patienter (Den kirurgiske traumeafdeling og den neurologiske intensivafdeling). Disse to enheder arbejder sammen, og deres patientpopulationer er fordelt på begge enheder (herefter benævnt ICU). Patienter, der har behov for mekanisk ventilation, vil blive randomiseret til en kontrolarm eller forsøgsarm af undersøgelsen. Følgende demografiske data vil blive indsamlet: patientens alder, køn, race, indikation for mekanisk ventilation, APACHE II-score, skadesgradsscore (hvis patienten er traumepatient) og serumkreatinin. Alle data vil blive registreret uden patientidentifikatorer for at bevare fortroligheden. Specifikke metoder er detaljeret nedenfor.

Studiedesign: S.A.T.I.R.E. forsøget vil være et toårigt, randomiseret kontrolforsøg udført på intuberede patienter på intensivafdelingen (kirurgiske og neurovaskulære patienter). Kontrolgruppen vil bestå af intuberede patienter, der vil blive bedøvet og givet smertekontrol ved brug af gældende praksis: kontinuerlige infusioner af et narkotikum og beroligende middel. Forsøgsgruppen vil bestå af intuberede patienter, der vil blive bedøvet og givet smertekontrol med en undersøgelsestidspunkt for dosering: Q1 times bolusdosering givet i en glidende skala. Målniveauerne for sedation og smertekontrol vil ikke afvige mellem de to arme af undersøgelsen. Ved indlæggelse på intensivafdelingen skal vagtbehandleren (herefter benævnt intensivafdelingen) vurdere en patient. I løbet af det tidsrum, hvis patienten er intuberet og ikke falder ind under udelukkelseskriterier, vil ICU-beboeren derefter tildele patienten til undersøgelsens kontrolarm eller forsøgsarm af undersøgelsen tilfældigt som beskrevet nedenfor. ICU-beboerne vil bruge udpegede rækkefølgesæt med specifikke protokoller for hver arm af undersøgelsen, som er beskrevet mere detaljeret nedenfor. Hver dag i løbet af ugen vil den kliniske farmaceut på personalet registrere patientdemografi (alder, køn, race, indikation for mekanisk ventilation, serumkreatinin, APACHE II, skadesgrad ved traume) og MRN#, samt tidspunkt for intubation og tidspunkt af ekstubering, hvis det er relevant. I løbet af weekenden vil ICU-beboeren registrere nye patienter, der er tilmeldt undersøgelsen (kun MRN); på mandag vil efterforskerne eller den kliniske farmaceut gennemgå weekenddata og retrospektivt registrere demografi, tidspunkt for intubation og tidspunkt for ekstubation fra patienter indlagt på intensivafdelingen i weekenden. Denne mandag vil dataindsamlingen blive tildelt efterforskerne på en roterende ugentlig tidsplan. Data vil blive indsamlet i cirka to år; aggregerede data vil blive analyseret hver sjette måned.

Randomisering: Patienter vil blive randomiseret ved indlæggelse på intensivafdelingen baseret på fødselsår. Patienter med et fødselsår, der slutter på et lige tal, vil blive randomiseret til kontrolarmen, og patienter med et fødselsår, der slutter på et ulige tal, vil blive randomiseret til forsøgsarmen. Denne randomisering vil ske under afgivelse af indledende sedations-/smertemedicinske ordrer og vil ske via et ordresæt med to indledende muligheder (lige fødselsår vs. ulige fødselsår), som åbner op for at få underordrer indeholdende medicinen doseret i enten en kontinuerlig eller intermitterende måde, henholdsvis.

Undersøgelsesmedicin: Kontrol- og forsøgsarmene vil bruge den samme medicin. Disse vil blive bestilt ved hjælp af en specificeret rækkefølge, der er beskrevet nedenfor. Undersøgelsesdeltagere vil dagligt blive evalueret af beboeren, den kirurgiske kritiske sygeplejerske og den kliniske farmaceut (kun hverdage for klinisk apotek) for passende og tilpasning til patientspecifikke krav.

Hvis patientens fødselsår ender med et lige tal, vil rækkefølgen åbne kontrolarmen. Her vil ICU-beboeren kunne bestille en midazolam kontinuerlig infusion ved brug af eksisterende ordrer og en fentanylinfusion. Midazolam-infusionsrækkefølgen doseres standard med 1 mg/time og titreres til RASS -1. Denne rækkefølge kan findes under "MIDAZOLAM Infusion 50 mg/50 ml 0,9% natriumchlorid". Fentanyl doseres standard ved 25 mcg/time og vil blive titreret til CPOT for smertekontrol pr. sygeplejeprotokol. Denne ordre kan findes under "Fentanyl Infusion Order Set". Dette adskiller sig lidt fra den nuværende praksis med tilføjelsen af ​​CPOT-skalaen ved, at tidligere sygepleje havde titreret både beroligende og narkotiske til RASS, og nu vil fentanyl blive titreret specifikt til smerte; dette er dog en ændring, der er ved at blive vedtaget på hospitalet og vil være den nuværende praksis for institutionen på tidspunktet for undersøgelsen eller kort efter lanceringen af ​​undersøgelsen. Derudover er den nuværende praksis, at sygeplejersker administrerer infusioner og titrerer til RASS efter eget skøn ved enten at øge/sænke hastigheden, bolus/skubbe yderligere medicin eller begge dele. For at standardisere sporing af medicindoser er der også oprettet en ordre efter behov, som skal bruges sammen med infusionsordren for at understøtte denne praksis og nøjagtigt opfange medicin administreret i kontrolarmen. Patienter, der indlægges på intensivafdelingen på en kontinuerlig propofol-infusion, vil blive konverteret til midazolam-infusion eller intermitterende protokol inden for 24 timer eller blive udelukket fra undersøgelsen. På hverdage vil dette blive udført af den kliniske farmaceut; i weekender vil dette blive udført af ICU-beboeren. Hvis en patient skal tages ud af en midazolam-protokol, vil de blive udelukket fra undersøgelsen.

Hvis patientens fødselsår ender med et ulige tal, vil rækkefølgen åbne forsøgsarmen. Her vil intensivafdelingen kunne bestille midazolam og fentanyl i en glidende skala. Doser vil blive startet med de samme doser som infusionsmedicinen; for midazolam 1 mg/time, for fentanyl 25 mcg/time og titreret til mål RASS -1 eller CPOT = 0. Dosering kan modificeres for kreatininclearance, hæmodynamik og opiatnaivitet.

Sygeplejeprotokol: Sygeplejeprotokol til titrering af sedation til RASS og smerte til CPOT er blevet vedtaget institutionelt. Patient RASS-niveauer og CPOT-niveauer kontrolleres hver time.

Statistisk analyse: Demografi vil blive rapporteret som aggregerede gennemsnit; hvis en større end forventet stikprøvestørrelse opnås, vil vi også udføre delanalyse af individuelle grupper (dvs. traumer vs. almindelige kirurgiske patienter vs. neurovaskulære patienter osv.). Slutpunkter vil blive rapporteret i midler med et 95 % konfidensinterval og vil gennemgå standard signifikanstest (ved at bruge α og β, der er henholdsvis 0,05 og 0,20). Fortsat inklusion: Hver patient vil blive vurderet på daglig basis af en kirurgisk kritisk sygeplejerske, beboer og farmaceut for at afgøre, om hans/hendes sedationsregime er passende. Hvis en patient fortsætter med at kræve betydelig yderligere beroligende eller bedøvende medicin uden for den forudetablerede protokol, kan patienten trækkes ud af undersøgelsen og skiftes til en kontinuerlig infusion efter den behandlende læges skøn i samarbejde med den kliniske farmaceut. Derudover vil en 24-timers vagtstøtte til sygeplejersker og beboere være tilgængelig for at give optimale, intermitterende doser. Til enhver tid kan den behandlende kritiske læge fjerne en patient fra undersøgelsen efter eget skøn af en hvilken som helst grund, hvis det skulle være påkrævet.