Timing van toediening van sedatie: intermitterende dosering verkort de tijd tot extubatie (SATIRE)

Achtergrond:

Sedatie is een belangrijk onderdeel van de uitgebreide behandeling van een ernstig zieke patiënt. De aanwezigheid van angst en pijn kan vaak onuitgesproken blijven, vooral bij patiënten die mechanisch worden beademd. Opioïden worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van acute pijn en sedativa (d.w.z. benzodiazepinen, propofol) worden gebruikt om sedatie te bereiken. Sedatie is vereist bij mechanisch beademde patiënten, maar de optimale strategie voor het beheer ervan is onduidelijk. Dagelijkse onderbrekingen van continue intraveneuze (IV) sedatie (d.w.z. sedatievakantie) hebben aangetoond dat ze resulteren in een kortere verblijfsduur op mechanische beademing en op de intensive care (ICU). Kalmerende middelen kunnen zich echter ophopen ondanks dagelijkse onderbrekingen, wat leidt tot een herverdeling van het geneesmiddel vanuit de weefsels naar de bloedsomloop. Dit kan het herstel van de mentale toestand vertragen en abrupte agitatie veroorzaken ondanks verminderde of stopgezette sedativa. Daarom leiden dagelijkse sedatievakanties niet altijd tot wakkere en communicatieve patiënten. Optimaal beheer van sedatie is noodzakelijk om accumulatie van het geneesmiddel te voorkomen en door sedatie geïnduceerd delirium te voorkomen.

Volgens de richtlijnen over het langdurig gebruik van sedativa en analgetica bij de ernstig zieke volwassene, gepubliceerd door de Society of Critical Care Medicine, kan handhaving van de sedatie met intermitterende of "zo nodig" doses diazepam, lorazepam of midazolam voldoende zijn om te bereiken het doel van sedatie. Continue infusies moeten voorzichtig worden gebruikt vanwege ophoping van het moedergeneesmiddel en onbedoelde overmatige sedatie.

Er zijn twee belangrijke klinische onderzoeken die het gebruik van continue sedatie hebben bestudeerd in vergelijking met intermitterende sedatie in de intensive care-omgeving. In één studie vergeleek een prospectieve, gerandomiseerde, multicenter, open-label studie intermitterende IV lorazepam met continue infusie midazolam. De onderzoekers concludeerden dat intermitterend lorazepam en continu midazolam vergelijkbare niveaus van sedatie en anxiolyse hadden, gemeten aan de hand van objectieve hemodynamische en laboratoriumgegevens, samen met scoresystemen voor patiënten en verpleegkundigen. Er werd echter vastgesteld dat hogere doses midazolam via continue infusie nodig waren om voldoende sedatie en anxiolyse te verkrijgen. In een ander prospectief cohortonderzoek kregen mechanisch beademde patiënten continue of intermitterende doses sedatie op een gerichte Ramsay-schaal van 3. Patiënten in de intermitterende groep hadden minder uren mechanische beademing nodig in vergelijking met de groep met continue intraveneuze sedatie, p<0,001. De auteurs van deze studie concludeerden dat continue sedatie geassocieerd kan zijn met verlenging van mechanische beademing. Deze twee klinische onderzoeken concluderen dat het gebruik van intermitterende sedatie een bijkomend voordeel kan bieden aan gesedeerde patiënten door het aantal dagen op mechanische beademing en cumulatieve doses sedativa te verminderen.

Met deze studies als uitgangspunt voerden de onderzoekers een prospectieve pilotstudie uit die aantoonde dat het gebruik van intermitterende sedatie bij patiënten op de medische intensive care de hoeveelheid gebruikte sedativa, de ziekenhuisopnameduur en vooral de verkorting van de duur van mechanische beademing aanzienlijk verminderde. In deze studie werd aangetoond dat intermitterende sedatie toegediend binnen vierentwintig uur na mechanische beademing de beademingstijd met vierentwintig uur verkortte (p<0,001). Net als de studies die de basis vormden van deze pilot, had deze studie echter te kampen met een gebrek aan controle en een kleine steekproefomvang. Wat nog belangrijker is, deze studie analyseerde alleen medisch ernstig zieke patiënten bij wie grote doses verdovende middelen vaak niet routinematig worden gebruikt. Bij chirurgische patiënten worden narcotica vaak gelijktijdig met een kalmerend middel gebruikt om anxiolyse en pijnbeheersing te bereiken terwijl ze worden beademd.

De onderzoekers hebben al in een klein cohort aangetoond dat het gebruik van het protocol voor intermitterende sedatie niet alleen niet-inferieur is, maar ook de mechanische beademingstijd bij medische intensive care-patiënten aanzienlijk verkort. De onderzoekers veronderstellen dat een intermitterende toediening van zowel kalmerende als narcotische medicatie de mechanische beademingstijd zal verminderen bij meerdere ernstig zieke patiëntenpopulaties die beademing nodig hebben.

Doel:

Deze prospectieve, gerandomiseerde cohortstudie is opgezet om continue infusies te vergelijken met intermitterende bolussen van sedativa (d.w.z. opioïden, benzodiazepinen) en verdovende middelen (d.w.z. fentanyl, dilaudid) voor sedatie en pijnbestrijding bij mechanisch beademde patiënten op de chirurgische trauma-afdeling en de neurologische intensive care-afdeling (STU, NCC).

Het gemeten primaire eindpunt is het aantal uren mechanische ventilatie. Secundaire eindpunten zijn onder meer de duur van het verblijf op de IC, de totale duur van het ziekenhuisverblijf, de cumulatieve hoeveelheid sedativa die per dag wordt gebruikt en de tijd binnen de beoogde sedatieniveaus.

methoden:

In de onderzoeksinstelling zijn er twee intensive care-afdelingen die de meeste chirurgische, traumatische en neurovasculaire ernstig zieke patiënten dienen (de chirurgische trauma-afdeling en de neurologische intensive care-afdeling). Deze twee units werken samen en hun patiëntenpopulatie is verdeeld over beide units (hierna de ICU genoemd). Patiënten die mechanische beademing nodig hebben, worden gerandomiseerd in een controlearm of proefarm van het onderzoek. De volgende demografische gegevens worden verzameld: leeftijd, geslacht, ras, indicatie voor mechanische beademing, APACHE II-score, letselernstscore (indien patiënt een traumapatiënt is) en serumcreatinine. Alle gegevens worden geregistreerd zonder identificatiegegevens van de patiënt om de vertrouwelijkheid te waarborgen. Specifieke methoden worden hieronder beschreven.

Studieontwerp: de S.A.T.I.R.E. studie zal een tweejarige, gerandomiseerde controlestudie zijn die wordt uitgevoerd bij geïntubeerde patiënten op de IC (chirurgische en neurovasculaire patiënten). De controlegroep zal bestaan ​​uit geïntubeerde patiënten die worden verdoofd en pijnstilling krijgen met behulp van de huidige praktijk: continue infusies van een verdovend middel en kalmerend middel. De proefgroep zal bestaan ​​uit geïntubeerde patiënten die verdoofd zullen worden en pijnstilling krijgen met een onderzoekstiming van dosering: Q1 uur bolusdosering gegeven op een glijdende schaal. De doelniveaus van sedatie en pijnbeheersing zullen niet verschillen tussen de twee armen van het onderzoek. Bij opname op de IC is de dienstdoende chirurg van wacht (hierna IC-bewoner genoemd) verplicht een patiënt te beoordelen. Als de patiënt gedurende die tijd geïntubeerd is en niet aan de uitsluitingscriteria voldoet, zal de IC-bewoner de patiënt willekeurig toewijzen aan de controle-arm van het onderzoek of de proefarm van het onderzoek, zoals hieronder beschreven. De ICU-bewoners zullen aangewezen volgordesets gebruiken met specifieke protocollen voor elke tak van het onderzoek, die hieronder in meer detail worden beschreven. Elke dag van de week registreert de klinische apotheker van het personeel de demografische gegevens van de patiënt (leeftijd, geslacht, ras, indicatie voor mechanische beademing, serumcreatinine, APACHE II, letselernstscore bij trauma) en MRN #, evenals het tijdstip van intubatie en tijd van extubatie indien van toepassing. Tijdens het weekend registreert de IC-bewoner nieuwe patiënten die zijn ingeschreven voor het onderzoek (alleen MRN); op maandag zullen de onderzoekers of de klinische apotheker de weekendgegevens bekijken en retrospectief de demografische gegevens, het tijdstip van intubatie en het tijdstip van extubatie vastleggen van patiënten die in het weekend op de ICU zijn opgenomen. Deze maandag wordt de gegevensverzameling volgens een roterend wekelijks schema toegewezen aan de onderzoekers. Gegevens worden gedurende ongeveer twee jaar verzameld; geaggregeerde gegevens zullen om de zes maanden worden geanalyseerd.

Randomisatie: Patiënten worden bij opname op de IC gerandomiseerd op basis van het geboortejaar. Patiënten met een geboortejaar eindigend op een even getal worden gerandomiseerd naar de controlearm en patiënten met een geboortejaar eindigend op een oneven getal worden gerandomiseerd naar de onderzoeksarm. Deze randomisatie vindt plaats tijdens het plaatsen van initiële bestellingen voor sedatie/pijnmedicatie en zal worden gedaan via een orderset met twee initiële opties (even geboortejaar vs. oneven geboortejaar) die openstaat voor suborders met daarin de medicijnen gedoseerd respectievelijk een continue of intermitterende mode.

Studiemedicatie: De controle- en proefarmen zullen dezelfde medicijnen gebruiken. Deze worden besteld met behulp van een gespecificeerde bestelset die hieronder wordt beschreven. Deelnemers aan de studie zullen dagelijks worden beoordeeld door de bewoner, de dienstdoende chirurgische intensive care en de klinische apotheker (doordeweeks alleen voor klinische farmacie) op geschiktheid en aanpassing voor patiëntspecifieke vereisten.

Als het geboortejaar van de patiënt op een even getal eindigt, opent de orderset de bedieningsarm. Hier kan de IC-bewoner een midazolam continu infuus bestellen met bestaande bestellingen, en een fentanyl infuus. De infusievolgorde van midazolam wordt standaard gedoseerd met 1 mg/uur en getitreerd tot RASS -1. Deze bestelling vindt u onder "MIDAZOLAM Infusie 50 mg/50 ml 0,9% natriumchloride". Fentanyl wordt standaard gedoseerd op 25 mcg/uur en wordt getitreerd naar de CPOT voor pijnbestrijding per verpleegprotocol. Deze bestelling vindt u onder "Fentanyl Infusion Order Set". Dit verschilt enigszins van de huidige praktijk door de toevoeging van de CPOT-schaal doordat voorheen verpleging zowel sedativa als narcotica had getitreerd naar RASS en nu fentanyl specifiek zal worden getitreerd naar pijn; dit is echter een verandering die in het hele ziekenhuis wordt doorgevoerd en zal de huidige praktijk zijn voor de instelling op het moment van de studie of kort na de start van de studie. Bovendien is het de huidige praktijk dat verpleging infusies toedient en naar eigen goeddunken titreert naar RASS door ofwel de snelheid te verhogen/verlagen, bolus toe te dienen of extra medicatie toe te dienen, of beide. Om het volgen van medicatiedoses te standaardiseren, is er ook een opdracht naar behoefte gemaakt die kan worden gebruikt in combinatie met de infusieopdracht om deze praktijk te ondersteunen en nauwkeurig medicatie vast te leggen die wordt toegediend in de controle-arm. Patiënten die op de IC worden opgenomen met een continu propofol-infuus, worden binnen vierentwintig uur omgezet naar het midazolam-infuus of het intermitterende protocol of worden uitgesloten van het onderzoek. Tijdens weekdagen wordt dit uitgevoerd door de klinisch apotheker; in het weekend wordt dit uitgevoerd door de IC-bewoner. Als een patiënt van een midazolam-protocol moet worden gehaald, wordt hij uitgesloten van het onderzoek.

Als het geboortejaar van de patiënt in een oneven getal eindigt, opent de volgordeset de proefarm. Hier kan de IC-bewoner op glijdende schaal midazolam en fentanyl bestellen. Doses zullen worden gestart met dezelfde doses als de infusiemedicatie; voor midazolam 1 mg/uur, voor fentanyl 25 mcg/uur en getitreerd tot doel RASS -1 of CPOT = 0. Dosering kan worden aangepast voor creatinineklaring, hemodynamica en opiaat-naïviteit.

Verpleegkundig protocol: Verpleegkundig protocol voor het titreren van sedatie naar RASS en pijn naar CPOT is institutioneel overgenomen. De RASS- en CPOT-waarden van de patiënt worden elk uur gecontroleerd.

Statistische analyse: demografische gegevens worden gerapporteerd als geaggregeerde middelen; als een groter dan verwachte steekproefomvang wordt bereikt, zullen we ook een subanalyse uitvoeren van individuele groepen (d.w.z. trauma versus algemene chirurgische patiënten versus neurovasculaire patiënten, enz.). Eindpunten worden gerapporteerd in gemiddelden met een betrouwbaarheidsinterval van 95% en ondergaan standaard significantietesten (met α en β die respectievelijk 0,05 en 0,20 zijn). Voortdurende opname: elke patiënt zal dagelijks worden beoordeeld door een chirurgisch intensive care-medewerker, bewoner en apotheker om te bepalen of zijn/haar sedatieregime geschikt is. Als een patiënt significante aanvullende sedativa of narcotica nodig blijft hebben buiten het vooraf vastgestelde protocol, kan de patiënt uit het onderzoek worden teruggetrokken en worden overgeschakeld op een continu infuus naar goeddunken van de behandelend arts in samenwerking met de klinische apotheker. Daarnaast zal er 24 uur per dag een oproepbare ondersteuning voor verpleegkundigen en bewoners beschikbaar zijn om optimale, intermitterende doses te geven. De behandelende arts voor kritieke zorg kan te allen tijde naar eigen goeddunken een patiënt uit het onderzoek verwijderen, om welke reden dan ook, mocht dit nodig zijn.