Tidspunkt for administrasjon av sedasjon: Intermitterende dosering reduserer tiden til ekstubering (SATIRE)

Bakgrunn:

Sedasjon er en betydelig komponent i den omfattende behandlingen av en kritisk syk pasient. Tilstedeværelsen av angst og smerte kan ofte være uuttrykt, spesielt hos pasienter på mekanisk ventilasjon. Opioider brukes først og fremst til behandling av akutte smerter og beroligende midler (dvs. benzodiazepiner, propofol) brukes for å oppnå sedasjon. Sedasjon er nødvendig hos mekanisk ventilerte pasienter, men den optimale strategien for behandlingen er uklar. Daglige avbrudd av kontinuerlig intravenøs (IV) sedasjon (dvs. sedasjonsferie) har vist seg å resultere i kortere varighet på mekanisk ventilasjon og intensivavdeling (ICU). Imidlertid har beroligende midler potensial til å akkumuleres til tross for daglige avbrudd, noe som fører til omfordeling av medikamenter fra vevet inn i sirkulasjonen. Dette kan forsinke mental statusgjenoppretting og forårsake brå agitasjon til tross for redusert eller seponert sedativer. Daglige sedasjonsferier resulterer derfor ikke alltid i våkne og kommunikative pasienter. Optimal behandling for sedasjon er nødvendig for å unngå akkumulering av medikament og forhindre sedasjonsindusert delirium.

I henhold til retningslinjene for vedvarende bruk av beroligende og smertestillende midler hos kritisk syke voksne, publisert av Society of Critical Care Medicine, kan opprettholdelse av sedasjon med intermitterende eller "etter behov" doser av diazepam, lorazepam eller midazolam være tilstrekkelig for å oppnå målet med sedasjon. Kontinuerlige infusjoner må brukes med forsiktighet på grunn av akkumulering av det opprinnelige legemidlet og utilsiktet oversedasjon.

Det er to hovedstudier som studerte bruken av kontinuerlig sedasjon sammenlignet med intermitterende sedasjon i kritisk pleie. I en studie sammenlignet en prospektiv, randomisert, multisenter, åpen studie intermitterende IV lorazepam med kontinuerlig infusjon av midazolam. Etterforskerne konkluderte med at intermitterende lorazepam og kontinuerlig midazolam hadde lignende nivåer av sedasjon og angstdempelse som målt med objektive hemodynamiske data og laboratoriedata, sammen med pasient- og sykepleierscoresystemer. Det ble imidlertid fastslått at høyere doser av kontinuerlig infusjon midazolam var nødvendig for å oppnå tilstrekkelig sedasjon og anxiolyse. I en annen prospektiv kohortstudie mottok mekanisk ventilerte pasienter enten kontinuerlige eller intermitterende doser sedasjon ved bruk av en målrettet Ramsay-skala på 3. Pasienter i den intermitterende gruppen krevde færre timer på mekanisk ventilasjon sammenlignet med den kontinuerlige IV-sedasjonsgruppen, p<0,001. Forfatterne av denne studien konkluderte med at kontinuerlig sedasjon kan være assosiert med forlengelse av mekanisk ventilasjon. Disse to kliniske studiene konkluderer med at bruk av intermitterende sedasjon kan gi ekstra fordel for sederte pasienter ved å redusere antall dager på mekanisk ventilasjon og kumulative doser av sedativa.

Ved å bruke disse studiene som utgangspunkt, gjennomførte etterforskerne en prospektiv pilotstudie som viste at bruken av intermitterende sedasjon hos pasienter på medisinsk intensivavdeling reduserte mengden beroligende midler som ble brukt, sykehusets liggetid, og viktigst av alt reduserte varigheten av mekanisk ventilasjon. I denne studien ble det vist at intermitterende sedasjon administrert innen tjuefire timer etter mekanisk ventilasjon reduserte ventilasjonstiden med tjuefire timer (p<0,001). Imidlertid, i likhet med studiene som dannet grunnlaget for denne piloten, led denne studien av en viss mangel på kontroll samt liten utvalgsstørrelse. Enda viktigere, denne studien analyserte kun medisinsk kritisk syke pasienter hvor store doser narkotika ofte ikke brukes rutinemessig. Hos kirurgiske pasienter brukes ofte narkotika samtidig med et beroligende middel for å oppnå angst og smertekontroll under ventilasjon.

Etterforskerne har allerede vist i en liten gruppe at bruken av intermitterende sedasjonsprotokoll ikke bare er ikke-inferiør, men reduserer den mekaniske ventilasjonstiden betydelig hos medisinske intensivpasienter. Etterforskerne antar at en intermitterende administrering av både beroligende og narkotiske medisiner vil redusere mekanisk ventilasjonstid hos flere kritisk syke pasientpopulasjoner som trenger ventilasjon.

Hensikt:

Denne prospektive, randomiserte kohortstudien er designet for å sammenligne kontinuerlige infusjoner med intermitterende boluser av beroligende midler (dvs. opioider, benzodiazepiner) og narkotiske midler (dvs. fentanyl, dilaudid) for sedasjon og smertekontroll hos mekanisk ventilerte pasienter på kirurgisk traumeavdeling og nevrologisk intensivavdeling (STU, NCC).

Det primære endepunktet som måles vil være antall timer på mekanisk ventilasjon. Sekundære endepunkter vil inkludere lengden på ICU-oppholdet, lengden på det totale sykehusoppholdet, kumulativ mengde beroligende midler som brukes per dag, og tid innenfor målet sedasjonsnivåer.

Metoder:

Ved etterforskerinstitusjonen er det to intensivavdelinger som betjener flertallet av kirurgiske, traumatiske og nevrovaskulære kritisk syke pasienter (Den kirurgiske traumeavdelingen og nevrologisk intensivavdeling). Disse to enhetene jobber sammen og deres pasientpopulasjoner er fordelt på begge enhetene (heretter referert til som ICU). Pasienter som trenger mekanisk ventilasjon vil bli randomisert til en kontrollarm eller prøvearm av studien. Følgende demografiske data vil bli samlet inn: pasientens alder, kjønn, rase, indikasjon for mekanisk ventilasjon, APACHE II-skåre, skadens alvorlighetsgrad (hvis pasienten er en traumepasient) og serumkreatinin. Alle data vil bli registrert uten pasientidentifikatorer for å opprettholde konfidensialitet. Spesifikke metoder er beskrevet nedenfor.

Studiedesign: S.A.T.I.R.E. studien vil være en toårig, randomisert kontrollstudie utført på intuberte pasienter på intensivavdelingen (kirurgiske og nevrovaskulære pasienter). Kontrollgruppen vil bestå av intuberte pasienter som skal sederes og gis smertekontroll ved bruk av gjeldende praksis: kontinuerlig infusjon av et narkotikum og beroligende middel. Forsøksgruppen vil bestå av intuberte pasienter som skal sederes og gis smertekontroll med en undersøkelsestidspunkt for dosering: Q1 time bolusdosering gitt i en glidende skala. Målnivåene for sedasjon og smertekontroll vil ikke variere mellom de to armene i studien. Ved innleggelse på intensivavdelingen skal den vaktholdende operasjonsbeboeren (heretter kalt intensivavdelingen) vurdere en pasient. I løpet av denne tiden, hvis pasienten er intubert og ikke faller inn under eksklusjonskriteriene, vil ICU-beboeren deretter tildele pasienten til kontrollarmen av studien eller studiearmen tilfeldig som beskrevet nedenfor. ICU-beboerne vil bruke utpekte ordresett med spesifikke protokoller for hver arm av studien som er beskrevet mer detaljert nedenfor. Hver dag i løpet av uken vil den kliniske farmasøyten på personalet registrere pasientdemografi (alder, kjønn, rase, indikasjon for mekanisk ventilasjon, serumkreatinin, APACHE II, skadesgrad ved traumer) og MRN#, samt tidspunkt for intubasjon og tid av ekstubering hvis aktuelt. I løpet av helgen vil ICU-beboeren registrere nye pasienter som er registrert i studien (kun MRN); på mandag vil etterforskerne eller den kliniske farmasøyten gjennomgå helgedataene og retrospektivt registrere demografi, tidspunkt for intubasjon og tidspunkt for ekstubering fra pasienter innlagt på intensivavdelingen over helgen. Denne mandagen vil datainnsamlingen bli tildelt etter en roterende ukeplan til etterforskerne. Data vil bli samlet inn i ca. to år; aggregerte data vil bli analysert hver sjette måned.

Randomisering: Pasienter vil bli randomisert ved innleggelse til intensivavdelingen basert på fødselsår. Pasienter med et fødselsår som slutter på et partall vil randomiseres til kontrollarmen og pasienter med et fødselsår som slutter på et oddetall vil bli randomisert til forsøksarmen. Denne randomiseringen vil skje under innsetting av innledende bestillinger av sedasjon/smertemedisiner og vil gjøres via et bestillingssett med to innledende alternativer (jevnt fødselsår vs. oddet fødselsår) som vil åpne opp for å ha underordre som inneholder medisinene dosert i enten en kontinuerlig eller intermitterende måte, henholdsvis.

Studiemedisiner: Kontroll- og forsøksarmene vil bruke de samme medisinene. Disse vil bli bestilt ved å bruke et spesifisert bestillingssett beskrevet nedenfor. Studiedeltakere vil bli evaluert daglig av beboeren, den kirurgiske kritiske omsorgen og den kliniske farmasøyten (kun ukedager for klinisk apotek) for hensiktsmessighet og justering for pasientspesifikke krav.

Hvis pasientens fødselsår ender på et partall, vil rekkefølgen åpne kontrollarmen. Her vil ICU-beboeren kunne bestille en midazolam kontinuerlig infusjon ved bruk av eksisterende bestillinger, og en fentanylinfusjon. Midazolam-infusjonsrekkefølgen doseres standard med 1 mg/time og titreres til RASS -1. Denne bestillingen finner du under "MIDAZOLAM Infusjon 50 mg/50 ml 0,9 % natriumklorid". Fentanyl er standarddosert med 25 mcg/time og vil bli titrert til CPOT for smertekontroll per sykepleieprotokoll. Denne bestillingen finner du under "Bestillingssett for fentanylinfusjon". Dette skiller seg litt fra dagens praksis med tillegg av CPOT-skalaen ved at tidligere sykepleie hadde titrert både beroligende og narkotisk til RASS og nå vil fentanyl titreres spesifikt til smerte; Dette er imidlertid en endring som blir vedtatt på hele sykehuset og vil være gjeldende praksis for institusjonen på tidspunktet for studien eller kort tid etter lanseringen av studien. I tillegg er gjeldende praksis for sykepleie å administrere infusjoner og titrere til RASS etter eget skjønn ved enten å øke/redusere hastigheten, bolus/presse ytterligere medisiner, eller begge deler. For å standardisere sporing av medikamentdoser er det også opprettet en rekkefølge etter behov som skal brukes sammen med infusjonsordren for å støtte denne praksisen og nøyaktig fange opp medisiner administrert i kontrollarmen. Pasienter som legges inn på intensivavdelingen på en kontinuerlig propofol-infusjon vil bli konvertert til midazolam-infusjon eller intermitterende protokoll innen tjuefire timer eller ekskluderes fra studien. I ukedagene vil dette bli utført av den kliniske farmasøyten; i helgene vil dette bli utført av ICU-beboeren. Hvis en pasient må tas av en midazolam-protokoll, vil de bli ekskludert fra studien.

Hvis pasientens fødselsår ender med et oddetall, vil rekkefølgen åpne prøvearmen. Her vil ICU-beboeren kunne bestille midazolam og fentanyl i en glidende skala. Doser vil bli startet med samme doser som infusjonsmedisinene; for midazolam 1 mg/time, for fentanyl 25 mcg/time og titrert til mål RASS -1 eller CPOT = 0. Dosering kan endres for kreatininclearance, hemodynamikk og opiatnaivitet.

Sykepleieprotokoll: Sykepleieprotokoll for titrering av sedasjon til RASS og smerte til CPOT er vedtatt institusjonelt. Pasientens RASS-nivåer og CPOT-nivåer kontrolleres hver time.

Statistisk analyse: Demografi vil bli rapportert som aggregerte gjennomsnitt; hvis en større prøvestørrelse enn forventet oppnås, vil vi også utføre delanalyse av individuelle grupper (dvs. traumer vs. generelle kirurgiske pasienter vs. nevrovaskulære pasienter, etc.). Sluttpunkter vil bli rapportert i gjennomsnitt med et 95 % konfidensintervall og vil gjennomgå standard signifikanstesting (ved å bruke α og β som er henholdsvis 0,05 og 0,20.) Fortsatt inkludering: Hver pasient vil bli vurdert på daglig basis av en kirurgisk kritisk omsorgsperson, beboer og farmasøyt for å bestemme hensiktsmessigheten av hans/hennes sedasjonsregime. Hvis en pasient fortsetter å kreve betydelig ekstra beroligende eller narkotiske midler utenfor den forhåndsetablerte protokollen, kan pasienten trekkes fra studien og byttes til en kontinuerlig infusjon etter den behandlende legens skjønn i samarbeid med den kliniske farmasøyten. I tillegg vil en 24-timers vaktstøtte for sykepleiere og beboere være tilgjengelig for å gi optimale, intermitterende doser. Når som helst kan den behandlende lege for kritisk pleie fjerne en pasient fra studien etter eget skjønn og uansett grunn dersom det skulle være nødvendig.