Время введения седации: прерывистое дозирование сокращает время до экстубации (SATIRE)

Фон:

Седация является важным компонентом комплексного лечения тяжелобольного пациента. Присутствие беспокойства и боли часто может оставаться невыраженным, особенно у пациентов на искусственной вентиляции легких. Опиоиды в основном используются для лечения острой боли и седативных средств (т.е. бензодиазепины, пропофол) используются для достижения седации. Седация требуется у пациентов на ИВЛ, однако оптимальная стратегия ее лечения неясна. Ежедневные перерывы в непрерывной внутривенной (в/в) седации (т.е. седативные каникулы) привели к сокращению продолжительности пребывания на искусственной вентиляции легких и в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Однако седативные средства могут накапливаться, несмотря на ежедневные перерывы, что приводит к перераспределению лекарств из тканей в кровоток. Это может задержать восстановление психического статуса и вызвать резкое возбуждение, несмотря на уменьшение или отмену седативных средств. Поэтому ежедневные седативные отпуска не всегда приводят к пробуждению и общительности больных. Оптимальное управление седацией необходимо, чтобы избежать накопления препарата и предотвратить бред, вызванный седацией.

Согласно рекомендациям по длительному использованию седативных средств и анальгетиков у взрослых в критическом состоянии, опубликованным Обществом медицины критических состояний, поддержание седации прерывистыми дозами или дозами «по мере необходимости» диазепама, лоразепама или мидазолама может быть достаточным для достижения цели. цель седации. Непрерывные инфузии следует использовать с осторожностью из-за накопления исходного препарата и непреднамеренной чрезмерной седации.

Есть два основных клинических испытания, в которых изучалось использование непрерывной седации по сравнению с прерывистой седацией в условиях интенсивной терапии. В одном проспективном, рандомизированном, многоцентровом, открытом исследовании сравнивали прерывистое внутривенное введение лоразепама с непрерывной инфузией мидазолама. Исследователи пришли к выводу, что прерывистый прием лоразепама и непрерывный прием мидазолама имели сходные уровни седативного эффекта и анксиолиза, что измерялось объективными гемодинамическими и лабораторными данными, а также системами оценки пациентов и медсестер. Однако было установлено, что для достижения адекватного седативного эффекта и анксиолиза необходимы более высокие дозы мидазолама при непрерывной инфузии. В другом проспективном когортном исследовании пациенты на искусственной вентиляции легких получали либо непрерывную, либо прерывистую дозу седативного средства с использованием целевой шкалы Рамзи, равной 3. Пациентам в прерывистой группе требовалось меньше часов на ИВЛ по сравнению с группой, получавшей непрерывную внутривенную седацию, p<0,001. Авторы этого исследования пришли к выводу, что постоянная седация может быть связана с продлением искусственной вентиляции легких. В этих двух клинических испытаниях сделан вывод о том, что использование прерывистой седации может принести дополнительную пользу пациентам, получающим седацию, за счет уменьшения количества дней на искусственной вентиляции легких и кумулятивных доз седативных средств.

Используя эти исследования в качестве отправной точки, исследователи провели проспективное пилотное исследование, демонстрирующее, что использование прерывистой седации у пациентов отделений интенсивной терапии значительно снижает количество используемых седативных средств, продолжительность пребывания в больнице и, что наиболее важно, сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких. В этом исследовании было показано, что прерывистая седация, применяемая в течение 24 часов после ИВЛ, сокращает время вентиляции на 24 часа (p<0,001). Однако, как и исследования, которые легли в основу этого пилотного проекта, это исследование страдало от недостатка контроля, а также от небольшого размера выборки. Что еще более важно, в этом исследовании анализировались только пациенты в критическом состоянии с медицинской точки зрения, у которых большие дозы наркотиков часто не применялись рутинно. У хирургических больных наркотики часто используются одновременно с седативными средствами для достижения анксиолиза и контроля боли на ИВЛ.

Исследователи уже продемонстрировали в небольшой когорте, что использование протокола прерывистой седации не только не хуже, но и значительно сокращает время ИВЛ у пациентов интенсивной терапии. Исследователи предполагают, что прерывистое введение как седативных, так и наркотических препаратов сократит время искусственной вентиляции легких у нескольких групп пациентов в критическом состоянии, которым требуется вентиляция легких.

Цель:

Это проспективное рандомизированное когортное исследование предназначено для сравнения непрерывных инфузий с прерывистыми болюсами седативных средств (т. опиоиды, бензодиазепины) и наркотические вещества (т.е. фентанил, дилаудид) для седативного и болеутоляющего действия у пациентов на ИВЛ в отделении хирургической травмы и отделении неврологической интенсивной терапии (STU, NCC).

Первичной конечной точкой измерения будет количество часов на искусственной вентиляции легких. Вторичные конечные точки будут включать продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, общую продолжительность пребывания в больнице, кумулятивное количество седативных средств, используемых в день, и время в пределах целевого уровня седации.

Методы:

В исследовательском учреждении есть два отделения интенсивной терапии, которые обслуживают большинство хирургических, травматических и нервно-сосудистых пациентов в критическом состоянии (отделение хирургической травмы и отделение неврологической интенсивной терапии). Эти два отделения работают в тандеме, и их популяции пациентов распределены по обоим отделениям (далее именуемым ОИТ). Пациенты, которым требуется искусственная вентиляция легких, будут рандомизированы в контрольную группу или экспериментальную группу исследования. Будут собраны следующие демографические данные: возраст пациента, пол, раса, показания к искусственной вентиляции легких, балл APACHE II, балл тяжести травмы (если пациент является пациентом с травмой) и креатинин сыворотки. Все данные будут записываться без идентификаторов пациентов для сохранения конфиденциальности. Конкретные методы подробно описаны ниже.

Дизайн исследования: The S.A.T.I.R.E. исследование будет двухлетним рандомизированным контрольным исследованием, которое будет проводиться на интубированных пациентах в отделении интенсивной терапии (хирургические и сосудисто-нервные пациенты). Контрольная группа будет состоять из интубированных пациентов, которым будет введена седация и обезболивание с использованием существующей практики: непрерывные инфузии наркотического и седативного средства. Испытуемая группа будет состоять из интубированных пациентов, которым будет введена седация и обезболивание с исследуемым временем дозирования: болюсное дозирование каждые 1 час по скользящей шкале. Целевые уровни седации и контроля боли не будут различаться между двумя группами исследования. При поступлении в отделение интенсивной терапии дежурный хирург (далее – резидент отделения интенсивной терапии) обязан провести обследование пациента. В течение этого времени, если пациент интубирован и не подпадает под критерии исключения, резидент отделения интенсивной терапии случайным образом назначит пациента в контрольную группу исследования или экспериментальную группу исследования, как описано ниже. Резиденты отделения интенсивной терапии будут использовать определенные наборы заказов с конкретными протоколами для каждой части исследования, которые более подробно описаны ниже. Каждый день в течение недели штатный клинический фармацевт будет записывать демографические данные пациента (возраст, пол, раса, показания к искусственной вентиляции легких, креатинин сыворотки, APACHE II, оценка тяжести травмы при травме) и номер MRN, а также время интубации и время. экстубации, если применимо. В выходные резидент отделения интенсивной терапии будет регистрировать новых пациентов, включенных в исследование (только MRN); в понедельник исследователи или клинический фармацевт рассмотрят данные за выходные и ретроспективно зафиксируют демографические данные, время интубации и время экстубации пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в выходные дни. Сбор данных в этот понедельник будет назначен следователям по еженедельному графику. Данные будут собираться примерно в течение двух лет; совокупные данные будут анализироваться каждые шесть месяцев.

Рандомизация: пациенты будут рандомизированы при поступлении в отделение интенсивной терапии в зависимости от года рождения. Пациенты с годом рождения, оканчивающимся на четное число, будут рандомизированы в контрольную группу, а пациенты с годом рождения, оканчивающимся на нечетное число, будут рандомизированы в экспериментальную группу. Эта рандомизация будет происходить во время размещения первоначальных заказов на седативные/обезболивающие препараты и будет выполняться с помощью набора заказов с двумя начальными вариантами (четный год рождения против нечетного года рождения), которые будут открываться для дополнительных заказов, содержащих лекарства, дозированные в либо непрерывным, либо прерывистым образом соответственно.

Лекарства для исследования: в контрольной и экспериментальной группах будут использоваться одни и те же лекарства. Они будут заказаны с использованием указанного набора заказов, подробно описанного ниже. Участники исследования будут ежедневно оцениваться резидентом, лечащим хирургом-реаниматологом и клиническим фармацевтом (в будние дни только для клинической аптеки) на предмет соответствия и приспособления к конкретным требованиям пациента.

Если год рождения пациента оканчивается на четное число, набор заказов откроет рычаг управления. Здесь резидент отделения интенсивной терапии сможет заказать непрерывную инфузию мидазолама, используя существующие заказы, и инфузию фентанила. Порядок инфузии мидазолама стандартно составляет 1 мг/ч и титруется до RASS-1. Этот заказ можно найти в разделе «МИДАЗОЛАМ Инфузия 50 мг/50 мл 0,9% хлорида натрия». Фентанил стандартно назначается в дозе 25 мкг/ч и будет титроваться до CPOT для контроля боли в соответствии с протоколом ухода. Этот заказ можно найти в разделе «Набор заказов на инфузию фентанила». Это немного отличается от текущей практики с добавлением шкалы CPOT в том, что ранее медсестра титровала как седативные, так и наркотические средства до RASS, а теперь фентанил будет титроваться конкретно до боли; однако это изменение принимается всей больницей и будет текущей практикой для учреждения во время исследования или вскоре после его запуска. Кроме того, текущая практика заключается в том, чтобы медсестры вводили инфузии и титровали RASS по своему усмотрению, либо увеличивая/уменьшая скорость, либо болюсно/проталкивая дополнительное лекарство, либо и то, и другое. Чтобы стандартизировать отслеживание доз лекарств, также был создан заказ по мере необходимости, который можно использовать вместе с заказом на инфузию, чтобы поддерживать эту практику и точно фиксировать лекарства, вводимые в контрольной группе. Пациенты, госпитализированные в отделение интенсивной терапии для непрерывной инфузии пропофола, будут переведены на инфузию мидазолама или прерывистый протокол в течение двадцати четырех часов или будут исключены из исследования. В будние дни это будет выполнять клинический фармацевт; в выходные это будет выполнять резидент отделения интенсивной терапии. Если пациент должен быть исключен из протокола мидазолама, он будет исключен из исследования.

Если год рождения пациента оканчивается на нечетное число, набор заказов откроет экспериментальную группу. Здесь резидент отделения интенсивной терапии сможет заказать мидазолам и фентанил по скользящей шкале. Дозы будут начинаться с тех же доз, что и для инфузионных препаратов; для мидазолама 1 мг/ч, для фентанила 25 мкг/ч и титровать до целевого RASS-1 или CPOT = 0. Дозировка может быть изменена с учетом клиренса креатинина, гемодинамики и отсутствия опиатов.

Сестринский протокол: Сестринский протокол для титрования седативного эффекта до RASS и боли до CPOT был принят институционально. Уровни RASS пациента и уровни CPOT проверяются ежечасно.

Статистический анализ: Демографические данные будут представлены как агрегированные средние значения; если будет достигнут больший, чем ожидалось, размер выборки, мы также проведем субанализ отдельных групп (т. Конечные точки будут указаны в средних значениях с доверительным интервалом 95% и будут подвергнуты стандартной проверке значимости (с использованием α и β, равных 0,05 и 0,20 соответственно). Продолжение включения: Каждый пациент будет ежедневно оцениваться лечащим хирургом, резидентом и фармацевтом, чтобы определить уместность его/ее режима седации. Если пациенту по-прежнему требуется значительное дополнительное введение седативного или наркотического средства вне предварительно установленного протокола, пациент может быть исключен из исследования и переведен на непрерывную инфузию по усмотрению лечащего врача совместно с клиническим фармацевтом. Кроме того, будет доступна круглосуточная поддержка медсестер и резидентов по вызову для обеспечения оптимальных прерывистых доз. В любое время лечащий врач-реаниматолог может исключить пациента из исследования по своему усмотрению по любой причине, если это потребуется.