Tempi di somministrazione della sedazione: il dosaggio intermittente riduce il tempo di estubazione (SATIRE)

Sfondo:

La sedazione è una componente significativa nel trattamento completo di un paziente critico. La presenza di ansia e dolore può spesso essere lasciata inespressa, in particolare nei pazienti in ventilazione meccanica. Gli oppioidi sono utilizzati principalmente per il trattamento del dolore acuto e agenti sedativi (ad es. benzodiazepine, propofol) sono usati per ottenere la sedazione. La sedazione è necessaria nei pazienti ventilati meccanicamente, ma la strategia ottimale per la sua gestione non è chiara. Interruzioni giornaliere della sedazione endovenosa (IV) continua (ad es. vacanze di sedazione) hanno dimostrato di comportare una durata più breve della ventilazione meccanica e della degenza in unità di terapia intensiva (ICU). Tuttavia, gli agenti sedativi hanno il potenziale di accumularsi nonostante le interruzioni quotidiane, portando alla ridistribuzione del farmaco dai tessuti alla circolazione. Ciò può ritardare il recupero dello stato mentale e causare agitazione improvvisa nonostante la diminuzione o la sospensione dei sedativi. Pertanto, le vacanze di sedazione quotidiana non sempre si traducono in pazienti svegli e comunicativi. È necessaria una gestione ottimale della sedazione per evitare l'accumulo di farmaco e prevenire il delirio indotto dalla sedazione.

Secondo le linee guida sull'uso prolungato di sedativi e analgesici nell'adulto in condizioni critiche, pubblicate dalla Society of Critical Care Medicine, il mantenimento della sedazione con dosi intermittenti o "al bisogno" di diazepam, lorazepam o midazolam può essere adeguato per raggiungere l'obiettivo della sedazione. Le infusioni continue devono essere utilizzate con cautela a causa dell'accumulo del farmaco progenitore e della sedazione eccessiva involontaria.

Ci sono due studi clinici principali che hanno studiato l'uso della sedazione continua rispetto alla sedazione intermittente in ambito di terapia intensiva. In uno studio, uno studio prospettico, randomizzato, multicentrico, in aperto ha confrontato il lorazepam IV intermittente con il midazolam per infusione continua. I ricercatori hanno concluso che il lorazepam intermittente e il midazolam continuo avevano livelli simili di sedazione e ansiolisi misurati da dati emodinamici e di laboratorio oggettivi, insieme ai sistemi di punteggio del paziente e dell'infermiere. Tuttavia, è stato determinato che erano necessarie dosi più elevate di midazolam per infusione continua per ottenere un'adeguata sedazione e ansiolisi. In un altro studio prospettico di coorte, i pazienti ventilati meccanicamente hanno ricevuto dosi continue o intermittenti di sedazione utilizzando una scala Ramsay mirata di 3. I pazienti nel gruppo intermittente hanno richiesto meno ore di ventilazione meccanica rispetto al gruppo di sedazione IV continua, p<0,001. Gli autori di questo studio hanno concluso che la sedazione continua può essere associata al prolungamento della ventilazione meccanica. Questi due studi clinici concludono che l'uso della sedazione intermittente può fornire ulteriori benefici ai pazienti sedati riducendo i giorni di ventilazione meccanica e le dosi cumulative di agenti sedativi.

Utilizzando questi studi come punto di partenza, i ricercatori hanno condotto uno studio pilota prospettico dimostrando che l'uso della sedazione intermittente nei pazienti delle unità di terapia intensiva medica ha ridotto significativamente la quantità di sedativi utilizzati, la durata della degenza ospedaliera e, soprattutto, la durata della ventilazione meccanica. In questo studio è stato dimostrato che la sedazione intermittente somministrata entro ventiquattro ore dalla ventilazione meccanica ha ridotto il tempo di ventilazione di ventiquattro ore (p<0,001). Tuttavia, proprio come gli studi che hanno costituito la base di questo progetto pilota, questo studio ha sofferto di una certa mancanza di controllo e di una piccola dimensione del campione. Ancora più importante, questo studio ha analizzato solo pazienti clinicamente malati in cui spesso non vengono impiegate di routine grandi dosi di narcotici. Nei pazienti chirurgici i narcotici sono spesso usati in concomitanza con un sedativo per ottenere ansiolisi e controllo del dolore durante la ventilazione.

I ricercatori hanno già dimostrato in una piccola coorte che l'uso del protocollo di sedazione intermittente non solo non è inferiore, ma riduce significativamente il tempo di ventilazione meccanica nei pazienti in terapia intensiva medica. I ricercatori ipotizzano che una somministrazione intermittente di farmaci sia sedativi che narcotici ridurrà il tempo di ventilazione meccanica in più popolazioni di pazienti in condizioni critiche che richiedono ventilazione.

Scopo:

Questo studio di coorte prospettico randomizzato è progettato per confrontare le infusioni continue con i boli intermittenti di agenti sedativi (ad es. oppioidi, benzodiazepine) e narcotici (es. fentanyl, dilaudid) per la sedazione e il controllo del dolore nei pazienti ventilati meccanicamente nell'unità traumatologica chirurgica e nell'unità di terapia intensiva neurologica (STU, NCC).

L'endpoint primario misurato sarà il numero di ore di ventilazione meccanica. Gli endpoint secondari includeranno la durata della degenza in terapia intensiva, la durata della degenza ospedaliera complessiva, la quantità cumulativa di agenti sedativi utilizzati al giorno e il tempo entro i livelli di sedazione target.

Metodi:

Presso l'istituto degli investigatori, ci sono due unità di terapia intensiva che servono la maggior parte dei pazienti critici chirurgici, traumatici e neurovascolari (l'unità di trauma chirurgico e l'unità di terapia intensiva neurologica). Queste due unità lavorano in tandem e le loro popolazioni di pazienti sono distribuite in entrambe le unità (di seguito denominate ICU). I pazienti che richiedono ventilazione meccanica saranno randomizzati in un braccio di controllo o braccio di prova dello studio. Verranno raccolti i seguenti dati demografici: età del paziente, sesso, razza, indicazione per la ventilazione meccanica, punteggio APACHE II, punteggio di gravità della lesione (se il paziente è un paziente traumatizzato) e creatinina sierica. Tutti i dati saranno registrati senza identificativi del paziente per mantenere la riservatezza. I metodi specifici sono dettagliati di seguito.

Disegno dello studio: il S.A.T.I.R.E. sarà uno studio di controllo randomizzato della durata di due anni eseguito su pazienti intubati in terapia intensiva (pazienti chirurgici e neurovascolari). Il gruppo di controllo sarà composto da pazienti intubati che saranno sedati e sottoposti a controllo del dolore utilizzando la pratica corrente: infusioni continue di un narcotico e sedativo. Il gruppo di prova sarà composto da pazienti intubati che saranno sedati e sottoposti a controllo del dolore con un tempo sperimentale di dosaggio: dosaggio in bolo ogni 1 ora somministrato in modo scorrevole. I livelli target di sedazione e controllo del dolore non differiranno tra i due bracci dello studio. Al momento del ricovero in terapia intensiva, il residente chirurgico di guardia (di seguito denominato residente in terapia intensiva) è tenuto a valutare un paziente. Durante tale periodo, se il paziente è intubato e non rientra nei criteri di esclusione, il residente in terapia intensiva assegnerà quindi il paziente al braccio di controllo dello studio o al braccio di prova dello studio in modo casuale come descritto di seguito. I residenti in terapia intensiva utilizzeranno set di ordini designati con protocolli specifici per ogni braccio dello studio che sono descritti più dettagliatamente di seguito. Ogni giorno durante la settimana il farmacista clinico del personale registrerà i dati anagrafici del paziente (età, sesso, razza, indicazione per la ventilazione meccanica, creatinina sierica, APACHE II, punteggio di gravità della lesione in caso di trauma) e MRN#, nonché il tempo di intubazione e il tempo di estubazione se applicabile. Durante il fine settimana il residente in terapia intensiva registrerà i nuovi pazienti arruolati nello studio (solo MRN); lunedì, gli investigatori o il farmacista clinico esamineranno i dati del fine settimana e registreranno retrospettivamente i dati demografici, il tempo di intubazione e il tempo di estubazione dei pazienti ricoverati in terapia intensiva durante il fine settimana. Questo lunedì la raccolta dei dati sarà assegnata agli investigatori su un programma settimanale a rotazione. I dati saranno raccolti per circa due anni; i dati aggregati saranno analizzati semestralmente.

Randomizzazione: i pazienti saranno randomizzati al momento del ricovero in terapia intensiva in base all'anno di nascita. I pazienti con un anno di nascita che termina con un numero pari verranno randomizzati al braccio di controllo e i pazienti con un anno di nascita che termina con un numero dispari verranno randomizzati al braccio di prova. Questa randomizzazione avverrà durante il posizionamento degli ordini iniziali di sedazione/antidolorifici e sarà effettuata tramite un set di ordini con due opzioni iniziali (anno di nascita pari vs. anno di nascita dispari) che si aprirà per avere ordini secondari contenenti i farmaci dosati in rispettivamente in modo continuo o intermittente.

Farmaci in studio: i bracci di controllo e di prova utilizzeranno gli stessi farmaci. Questi verranno ordinati utilizzando un set di ordini specificato descritto di seguito. I partecipanti allo studio saranno valutati quotidianamente dal residente, dall'assistenza chirurgica in terapia intensiva e dal farmacista clinico (solo nei giorni feriali per la farmacia clinica) per l'adeguatezza e l'adeguamento alle esigenze specifiche del paziente.

Se l'anno di nascita del paziente termina con un numero pari, l'ordine impostato aprirà il braccio di controllo. Qui, il residente in terapia intensiva potrà ordinare un'infusione continua di midazolam utilizzando gli ordini esistenti e un'infusione di fentanil. L'ordine di infusione di midazolam è standardmente dosato a 1 mg/ora e titolato a RASS -1. Questo ordine può essere trovato sotto "MIDAZOLAM Infusion 50 mg/50 mL 0,9% cloruro di sodio". Il fentanil è dosato standardmente a 25 mcg/ora e sarà titolato al CPOT per il controllo del dolore secondo il protocollo infermieristico. Questo ordine può essere trovato sotto "Fentanyl Infusion Order Set". Ciò differisce leggermente dalla pratica corrente con l'aggiunta della scala CPOT in quanto in precedenza l'assistenza infermieristica aveva titolato sia sedativo che narcotico a RASS e ora il fentanil sarà titolato specificamente al dolore; tuttavia, si tratta di un cambiamento adottato in tutto l'ospedale e sarà la pratica corrente per l'istituto al momento dello studio o subito dopo l'avvio dello studio. Inoltre, la pratica attuale prevede che gli infermieri somministrino infusioni e titolarino a RASS a loro discrezione aumentando/diminuendo la velocità, bolo/spingendo farmaci aggiuntivi o entrambi. Per standardizzare il monitoraggio delle dosi dei farmaci, è stato creato anche un ordine secondo necessità da utilizzare insieme all'ordine di infusione per supportare questa pratica e acquisire accuratamente i farmaci somministrati nel braccio di controllo. I pazienti ricoverati in terapia intensiva con un'infusione continua di propofol verranno convertiti all'infusione di midazolam o al protocollo intermittente entro ventiquattro ore o saranno esclusi dallo studio. Durante i giorni feriali questo sarà eseguito dal farmacista clinico; durante i fine settimana, questo sarà eseguito dal residente in terapia intensiva. Se un paziente deve essere rimosso da un protocollo midazolam, verrà escluso dallo studio.

Se l'anno di nascita del paziente termina con un numero dispari, l'ordine impostato aprirà il braccio di prova. Qui, il residente in terapia intensiva potrà ordinare midazolam e fentanyl in modo decrescente. Le dosi verranno avviate alle stesse dosi dei farmaci per infusione; per midazolam 1 mg/ora, per fentanil 25 mcg/ora e titolato al target RASS -1 o CPOT = 0. Il dosaggio può essere modificato per la clearance della creatinina, l'emodinamica e l'inadeguatezza agli oppiacei.

Protocollo infermieristico: il protocollo infermieristico per la titolazione della sedazione a RASS e del dolore a CPOT è stato adottato istituzionalmente. I livelli RASS e CPOT del paziente vengono controllati ogni ora.

Analisi statistica: i dati demografici verranno riportati come medie aggregate; se viene raggiunta una dimensione del campione maggiore del previsto, eseguiremo anche sotto-analisi di singoli gruppi (ad esempio, trauma vs. pazienti chirurgici generali vs. pazienti neurovascolari, ecc.). Gli endpoint saranno riportati in medie con un intervallo di confidenza del 95% e saranno sottoposti a test di significatività standard (utilizzando α e β che sono rispettivamente 0,05 e 0,20). Inclusione continua: ogni paziente sarà valutato quotidianamente da un assistente di terapia intensiva chirurgica, residente e farmacista per determinare l'adeguatezza del suo regime di sedazione. Se un paziente continua a richiedere sedativi o narcotici aggiuntivi significativi al di fuori del protocollo prestabilito, il paziente può essere ritirato dallo studio e passato a un'infusione continua a discrezione del medico curante in collaborazione con il farmacista clinico. Inoltre, sarà disponibile un supporto di guardia 24 ore su 24 per infermieri e residenti per fornire dosi ottimali e intermittenti. In qualsiasi momento il medico curante in terapia intensiva può rimuovere un paziente dallo studio a sua discrezione per qualsiasi motivo, se necessario.